文献综述报告：脑出血后的自主神经功能障碍与治疗策略

作者和出版信息

本文作者包括Kaijiang Kang、Kaibin Shi、Jiexin Liu、Na Li、Jianwei Wu及通讯作者Xingquan Zhao，他们主要隶属于北京天坛医院神经科、首都医科大学、国家神经系统疾病临床医学研究中心、北京脑科学与类脑研究中心以及中国医学科学院相关研究机构。本综述文章发表于期刊《CNS Neuroscience & Therapeutics》（Wiley出版社），时间为2024年，DOI为10.1111/cns.14544。研究得到了中国医学科学院创新基金和中国国家重点研发计划资助。

学术背景与综述目标

脑卒中是全球致死和致残的重要原因，而脑出血（intracerebral hemorrhage, ICH）占所有卒中的10%-30%，尤其在亚洲和非洲地区更为普遍。相比缺血性卒中，脑出血具有更高的死亡率和更差的预后。然而，目前针对脑出血的有效治疗手段相对有限。本文的核心目标是综述脑出血后自主神经功能障碍（autonomic dysfunction, AD）的潜在机制、临床意义、评估方法及治疗策略，以期为未来的临床实践与研究提供参考。

自主神经功能障碍的机制

自主神经功能障碍常因脑出血导致的中枢自主神经网络（central autonomic network, CAN）损伤而发生。CAN是人体内环境调节系统的核心部分，主要包括脑岛、前扣带皮层、杏仁核、下丘脑、延髓腹外侧核、迷走神经背核、孤束核、核间桥核和导水管周围灰质等结构。以下是损伤机制的详细解读：

1. 大脑半球损伤
   脑岛和前扣带皮层等区域参与高层次的自主神经调控，其损伤会导致自主神经系统功能紊乱。例如，脑岛损伤与交感神经过度激活（sympathetic hyperactivity）密切相关，可能导致交感神经抑制的丧失，进而加剧心血管问题。

2. 下丘脑损伤
   下丘脑是自主神经调节的核心部位，其损伤可能导致交感和副交感神经失衡。研究表明，脑室内血肿延伸或下丘脑结构损伤常与预后不良相关。

3. 脑干损伤
   脑干结构（如孤束核、迷走神经背核、延髓腹外侧核等）是自主神经调控的主要中枢，损伤可能引起心血管、呼吸、消化等多系统紊乱。

临床意义

脑出血后的自主神经功能障碍与多种不良预后密切相关，具体体现在以下几个方面：

1. 神经功能预后
   心率变异性（HRV）的下降被认为是脑出血后神经功能不良的独立预测因子。研究显示，HRV降低与血肿扩展、脑水肿形成及脑灌注减少密切相关。

2. 心脏并发症
   自主神经失调可能引发“脑心综合征”（cerebrocardiac syndrome），表现为心肌缺血、心律失常甚至猝死。尤其是涉及脑岛和扣带回的出血患者，其心脏风险更高。

3. 血压波动
   脑出血急性期常伴随显著的血压升高和波动，这可能加剧血肿扩展和脑水肿。自主神经功能障碍尤其是压力感受器反射（BRS）功能下降，被认为是导致血压波动的主要机制。

4. 免疫抑制与感染
   脑出血后交感神经过度激活可能抑制免疫系统，增加感染（如肺炎）的风险。这种免疫抑制与神经炎症和中枢-免疫相互作用密切相关。

5. 体温调节障碍
   发热是脑出血后常见的并发症，其机制可能与交感神经激活有关。非感染性发热（即中枢性高热）常提示更差的预后。

6. 高血糖
   脑出血患者常出现应激性高血糖，这与交感神经活性增加有关。高血糖可能加剧血肿扩展和脑水肿。

7. 消化与泌尿功能障碍
   消化道出血、吞咽困难及尿失禁等问题常见于脑出血患者，这与自主神经对胃肠和泌尿系统的支配功能受损有关。

评估自主神经功能的主要方法

1. 心率变异性（HRV）
   通过分析心电图中的R-R间隔，HRV可反映交感-副交感平衡，常用来评估卒中后的自主神经活动。

2. 压力感受器反射敏感性（BRS）
   BRS降低是脑出血后自主神经功能障碍的重要指标，反映了交感神经活动的增强。

3. 皮肤交感神经活动（SSNA）与皮肤交感反应（SSR）
   通过记录皮肤交感神经活动和汗腺反应，可间接评估自主神经功能。

4. 血浆儿茶酚胺浓度
   血浆中去甲肾上腺素和肾上腺素的水平升高常提示交感神经过度激活。

治疗策略

针对脑出血后自主神经功能障碍的治疗主要集中在以下几个方面：

1. 抑制交感神经活动
   β受体阻滞剂（如美托洛尔）被认为可以减轻交感神经过度激活，从而改善心血管功能和神经功能。然而，目前的证据尚不完全一致，需要进一步临床试验验证。

2. 激活副交感神经活动
   迷走神经刺激（VNS）已被证明在动物模型中具有神经保护作用。经皮迷走神经刺激（tVNS）是一种非侵入性的替代疗法，显示了在急性卒中中的潜在价值。

3. 综合治疗
   降压、控制高血糖和炎症等联合策略可能有助于改善自主神经功能和整体预后。例如，最近的INTERACT3研究显示，强化降压与综合治疗策略可显著改善脑出血患者的功能结局。

总结与展望

本文系统综述了脑出血后自主神经功能障碍的机制、评估方法及治疗策略，强调了自主神经功能的恢复对改善患者预后的潜在价值。未来研究需要进一步阐明自主神经功能障碍的具体机制，并开发针对性干预措施，如基于交感-副交感平衡的精确治疗。此外，建立更有效的风险分层模型及开展随机对照试验将为制定更优化的治疗指南提供依据。

研究意义

本文对自主神经功能障碍与脑出血后不良结局之间的联系进行了全面探讨，为未来的临床管理和研究方向提供了重要参考。通过进一步优化自主神经的调控，可能为脑出血患者的治疗带来突破性进展。