本报告针对Boonstra等人于2021年在*BMC Medical Informatics and Decision Making*期刊上发表的研究论文《Persisting workarounds in electronic health record system use: types, risks and benefits》进行介绍。该研究是一项关于电子健康记录（Electronic Health Record， EHR）系统使用中持久性“变通办法”（workarounds）的原创性案例研究。以下是关于此项研究的详细学术报告。
一、 研究作者、机构及发表信息
本研究的主要作者为Albert Boonstra，其所属机构为荷兰格罗宁根大学经济与管理学院。共同作者包括Tess L. Jonker（所属单位为荷兰Leusden的AFAS软件公司客户服务部门）、Marjolein A. G. van Offenbeek和Janita F. J. Vos（均隶属于格罗宁根大学经济与管理学院）。该研究以开放获取形式发表于2021年，刊登于*BMC Medical Informatics and Decision Making*期刊，卷期为第21卷第183页。
二、 学术背景与研究目的
本研究的科学领域集中于健康信息学与组织管理学的交叉领域，具体关注医疗信息系统（尤其是EHR系统）在组织内的采纳与使用行为。
研究背景：EHR系统在全球医疗机构中已广泛实施，其初衷在于整合患者数据、改善服务质量、提升医疗安全并控制成本。然而，系统设计所规定的标准化工作流程与医疗专业人员（如医生、护士）的实际、复杂且动态的临床工作实践之间，常存在不匹配。当医护人员感到EHR系统限制了其活动或阻碍了其常规工作时，他们往往会采取“变通办法”（workarounds），即绕过系统约束、采用不同于组织规定或系统预设程序的行为，以更便捷地达成工作目标。先前研究表明，变通办法在EHR使用中非常普遍，且可能产生复杂后果，既有研究将其分为有益与有害两类，但也有研究指出单个变通办法可能同时兼具积极与消极影响，这取决于评估视角和时机。
研究动机与空白：尽管已有研究探讨变通办法的成因，但对其后果，特别是不同类型变通办法与具体后果之间的关系，理解尚不充分。现有分类多基于后果（如必要/阻碍/无害）或特征（如临时/常规化），缺乏一个不预判后果的、描述性的分类体系，以系统性地分析持久性变通办法可能带来的多方面影响。这对于管理者决定如何应对员工的变通行为至关重要。
研究目的：基于以上背景，本研究旨在通过回答“哪些类型的EHR变通办法会持续存在，以及用户感知到的后果是什么？”这一问题，归纳性地构建一个关于持久性EHR变通办法的类型学，并探索其用户感知的后果。研究聚焦于系统实施后两年依然存在的“持久性”变通办法，而非临时性调整。
三、 详细研究流程与方法
本研究采用单案例质性研究设计，流程清晰，包含数据收集、数据处理与分析等多个步骤。
1. 研究场景与对象选择：研究在荷兰一家大型医院的内科部门及其相关的EHR支持团队中进行。该医院在两年前就已全院部署了一套商业化的标准EHR系统，确保了研究能够捕捉系统稳定使用后的持久性行为。
2. 数据收集程序：研究采用三角验证法，通过三种方式收集数据。 * 半结构化访谈：共进行了17次半结构化访谈。受访者包括内科的医生、护士、医疗行政人员以及EHR支持团队的成员。访谈协议（见附加文件2）围绕变通办法的识别、原因及后果等核心主题展开，并留有灵活性以探讨新出现的问题。其中4次访谈是对先前观察对象的后续访谈，以核实观察结果并探究原因。 * 直接观察：对6名EHR用户（主要为医生，也包括支持人员）进行了工作观察（观察方案见附加文件1），累计超过400分钟，旨在捕捉实际的变通行为，而不仅仅是自我报告。 * 文档分析：分析了相关内部文件，以理解组织背景和政策，为访谈和观察数据提供情境。
3. 数据分析流程：数据分析采用系统的质性编码方法，使用软件ATLAS.ti辅助，共分四个步骤。 * 步骤一：演绎编码：基于文献回顾，应用一组先导性的演绎编码，初步识别文件中可能存在的变通办法、原因和后果。 * 步骤二：归纳编码：对所有访谈转录稿和观察摘要进行开放式编码。目标是超越已有文献，探索持久性变通办法的新实例、背后原因及具体后果。每当创建一个新的归纳编码时，会重新检查先前已编码的文件，确保编码的一致性。通过这种迭代过程达到理论饱和。 * 步骤三：轴向编码与主题形成：识别步骤一和二中创建的编码之间的相似性与差异性。通过轴向编码将相关代码分组，形成更高级别的“二阶主题”。研究者发现现有基于后果的分类法不利于探索性分析，因此放弃了这些分类，转而根据变通办法与EHR系统的关系来构建主题。 * 步骤四：选择性编码与维度聚合：通过选择性编码，建立二阶主题之间的关系，并将其分组为“聚合维度”，最终形成了本研究的核心发现：三类变通办法及其感知后果的数据结构（参见原文图1）。
本研究未涉及新颖的实验设备或算法开发，其方法学上的严谨性体现在对质性研究范式的规范应用，特别是通过多种数据来源、迭代编码过程来确保研究的信度与效度。所有研究活动遵循了相关伦理指南，获得了医院管理方和参与者的知情同意。
四、 主要研究结果
通过上述质性分析，研究共识别出11种持久性变通办法，主要由医生实施。研究结果的核心是将这些变通办法归纳为三种类型，并详细阐述了用户对各类变通办法感知到的利益与风险。
1. 变通办法的类型学： * 系统内工作流程序列变通办法：在使用系统过程中，改变系统规定的工作步骤顺序。包含两种： * 忽略弹出窗口：为保持与患者的流畅沟通、节省时间，用户频繁且不阅读地关闭系统弹出的安全警告或提醒窗口（如过敏验证）。 * 预先开始患者就诊：在患者实际到达前，就在系统中点击“开始就诊”，以便提前开立检查单（如验血），优化工作流程。 * 系统内数据录入变通办法：在系统内，以非标准方式录入或处理数据。包含五种： * 复制粘贴：将文本块从一个地方复制粘贴到另一个地方（如到信件中），而不是在系统内离散地、结构化地录入数据，原因是担心耗时或数据丢失。 * 使用单独文本框：在系统要求的结构化数据字段之外，使用自由文本备注字段来记录信息。原因包括系统功能缺失（如字符限制）、缺乏对所需数据的清晰概览，或用户不了解正确的录入位置。 * 留空数据字段：故意不填写某些患者信息字段。原因是用户感觉系统侵犯了其专业自主权，或认为填写数据过于耗时。 * 共享登录凭据：员工之间共享用户名和密码，以便在他人生理或时间不便时操作其账户。这明显违反了医院政策，通常因时间紧迫或设备不便而发生。 * 录入不正确数据：录入与实际情况不符的数据以绕过系统限制。例如，为跳过无法继续的弹出警告而虚构信息；或因系统要求必须在晚上10点前结束一天的工作记录，而将实际在11点执行的操作记录为9:59。 * 系统外变通办法：完全绕过EHR系统，使用其他手段来补充或替代系统规定的工作。包含四种： * 使用纸张：在查房或与患者交流时，先用纸笔记录信息，稍后再录入系统。原因是为了更好地处理信息、保持与患者的眼神交流，或缺乏对直接录入准确性的信心。 * 使用影子系统：使用微软Word或Excel等外部软件来创建患者概览、安排计划或撰写信件。原因是EHR系统提供的概览不足、缺少特定功能（如长期预约规划），或用户不喜欢系统生成的文档格式。 * 口头同意发放药物：医生口头授权护士发放药物，事后再在系统中补录医嘱。原因是医生当时不便访问系统（如在走廊、家中），或缺乏及时录入的动机。 * 分离扫描仪与移动电脑车：护士将扫描仪从连接EHR的“移动电脑车”上拆下，单独带入病房扫描患者腕带和输液袋标签。原因是为了避免移动电脑车发出的噪音在夜间打扰患者休息。
2. 用户感知的后果：研究要求用户反思每种变通办法可能带来的好处与风险。结果表明，几乎所有变通办法都被用户认为同时兼具利益和风险，且影响的利益相关方不同。 * 感知利益：最常被提及的益处是改善工作流程和节省时间，这在9种变通办法中出现。其他利益包括为用户创造更好的数据概览、增加与患者的接触、改善患者护理，以及对系统的潜在改进（通过暴露缺陷）。 * 感知风险：最突出的风险是危及患者安全（在7种变通办法中出现），例如忽略安全警告、共享登录凭据可能导致用药错误。其他风险包括：给用户带来额外工作、数据丢失、丧失概览；导致系统信息不完整或失去潜在的系统支持（如无法利用结构化数据进行研究）；给医院带来不正确计费或阻碍临床研究。 * 后果的分布：分析显示，系统内工作流程序列变通办法主要带来用户利益，但对患者和医院构成风险；系统内数据录入变通办法主要惠及用户，但给用户、患者和医院带来多种风险；系统外变通办法则被认为对用户、患者甚至系统（通过揭示缺陷）都有利益，但其风险主要针对用户、患者和系统完整性。值得注意的是，用户较少意识到变通办法对医院（如研究受阻）和系统长期完整性的影响，更关注对自身和患者的即时、具体后果。
结果的逻辑关系与结论贡献：通过对丰富质性数据的系统编码和归类，研究者成功构建了一个不预判后果的描述性类型学（三类变通办法）。随后，将每种具体变通办法与用户详尽报告的感知后果相关联。这一过程清晰地揭示了“变通办法类型-感知后果”之间的复杂映射关系，证明了单一变通办法后果的多面性，并突出了用户视角下利益与风险并存的普遍现实。这些具体、细致的发现直接支撑了研究关于变通办法双重性、管理必要性及未来研究方向的主要结论。
五、 研究结论与价值意义
研究结论：本研究深化了对EHR系统持久性变通办法现象的理解。结论指出，变通办法之所以持续存在，主要源于两个原因：一是医疗专业人员（尤其是医生）在患者照护方面拥有必须被尊重的专业自主权；二是EHR系统可能长期妨碍某些既定的、必要的工作流程，迫使科室不得不将某些变通办法制度化以维持运作。研究提出的类型学有助于EHR用户和管理者识别不同类型的持久性变通办法，并区分有害与危害较小的行为。
价值意义： * 科学价值：本研究为健康信息学文献做出了双重贡献。首先，它提供了一个专注于“持久性”变通办法的类型学框架，有助于理解系统采纳后长期存在的适应行为，从而为设计更贴合实际的EHR系统提供了洞见。其次，通过从医疗专业人员的视角（而非管理层或系统视角）深入揭示变通办法的具体后果，丰富了我们对用户动机与认知的理解，弥补了现有研究的空白。 * 应用价值：实践上，研究结果强调了提高医护人员对变通办法广泛后果（尤其是对组织、系统及研究的长期影响）认识的重要性。它为医院管理者提供了决策依据，使其能够根据不同变通办法的类型和潜在影响，采取针对性的干预策略：是禁止、劝阻、消除其产生条件，还是合法化甚至鼓励某些变通办法。研究还暗示，需要评估为规避定制化成本而采用标准化软件所带来的后期持续变通及其风险，其总成本是否超过了定制化的前期投入。
六、 研究亮点
七、 其他有价值内容
研究在讨论部分还指出了未来研究方向：例如，需要更多研究关注用户对变通办法归因的机制；建议在其他医学专科或非医院医疗机构验证此类型学；鉴于用户可能未完全报告所有变通办法，未来研究可采用参与式观察等更直接的方法；本研究场景为教学医院（通常EHR功能更复杂），在推广结论时需注意情境差异。这些都为后续研究提供了清晰的路径。