关于颅外段颈内动脉闭塞伴大梗死患者的血管内治疗研究：ANGEL-ASPECT 试验亚组分析报告

本研究由 Dapeng Sun、Raynald、Thanh N. Nguyen、Mohamad Abdalkader、Yuesong Pan、Mengxing Wang、Ning Ma、Feng Gao、Dapeng Mo、Xiaochuan Huo、Muhammad Firdaus 和 Zhongrong Miao 领导，代表 ANGEL-ASPECT 研究团队共同完成。相关研究人员来自北京天坛医院、印度尼西亚达迈斯癌症医院、美国波士顿大学医学院等多个知名机构。该研究发表于《Journal of NeuroInterventional Surgery》（J NeuroIntervent Surg），已于2026年在线先行发表。

学术背景与研究目的

本研究属于急性缺血性卒中治疗领域，特别是针对大核心梗死患者的介入治疗策略研究。近年来，多项大型随机对照试验（RCT）证实，对于前循环大血管闭塞（LVO）导致的急性大梗死患者，血管内治疗（Endovascular Treatment, EVT）在功能预后方面优于单纯药物治疗（Medical Management, MM）。然而，现有证据多集中于颅内动脉闭塞。颅外段颈内动脉闭塞（extracranial internal carotid artery occlusion, e-ICAO），无论是孤立性还是与颅内大血管闭塞串联，是临床上一种常见且具有挑战性的情况，约占所有急性缺血性卒中的15%。但关于这一特定亚组，尤其是合并大面积脑梗死时，EVT是否仍能带来明确获益，目前证据有限，尤其是在亚洲人群中。基于此背景，本研究团队旨在通过分析ANGEL-ASPECT大型随机对照试验的数据，专门比较EVT与MM对于由e-ICAO引起的大面积梗死患者的疗效和安全性，以期为该亚组患者的临床决策提供更具体的证据。

研究方法与流程详解

本研究是一项对ANGEL-ASPECT多中心RCT的事后亚组分析。ANGEL-ASPECT试验在中国的46个卒中中心开展，入组时间为2020年10月至2022年5月。该试验的主要纳入标准基于影像学：包括发病24小时内非增强CT上阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（Alberta Stroke Program Early CT Score, ASPECTS）为3-5分；或ASPECTS 0-2分但梗死核心体积70-100毫升；或发病6-24小时ASPECTS >5分但梗死核心体积70-100毫升的患者。符合标准的患者以1:1的比例被随机分配至EVT联合MM组或单纯MM组。

本亚组分析的具体流程如下： 1. 研究人群筛选：从ANGEL-ASPECT试验总共入组的456名患者中，筛选出存在e-ICAO的患者。e-ICAO定义为颅外段颈内动脉的血流完全中断，可以是孤立性病变，也可以合并颅内颈内动脉末端、大脑中动脉M1段或M2近端的闭塞。诊断基于CT或MR血管成像，对于接受EVT的患者，由数字减影血管造影（DSA）确认；对于接受MM的患者，则由独立的影像核心实验室通过无创血管成像进行中央裁决。 2. 分组与基线评估：根据随机化结果，将e-ICAO患者分为EVT组和MM组。研究收集并比较了两组患者的基线人口统计学、临床特征及影像学数据，包括年龄、卒中严重程度（NIHSS评分）、病因分型、梗死核心体积等。 3. 治疗流程： * EVT组：接受的血管内再通策略（如颈动脉支架植入、球囊血管成形术或两者联合）由术者根据当时临床标准和设备可用性决定。介入过程中，全身麻醉和抗血小板糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂的使用由术者酌情掌握。 * MM组：接受标准的药物治疗。 * 所有患者的影像评估（包括ASPECTS评分、闭塞部位、再灌注分级、颅内出血）均由对临床信息设盲的独立核心实验室完成。梗死核心和低灌注区域使用RAPID软件（IschemaView, USA）自动量化，核心梗死定义为MRI上ADC <620 µm²/s或CT灌注上相对脑血流量 <30%，低灌注定义为Tmax >6 s。 4. 结局指标与随访： * 主要疗效终点：90天改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分的分布变化（向良好结局方向的序数偏移）。 * 次要疗效终点：包括90天和1年时的功能独立性（mRS 0-2）、独立行走能力（mRS 0-3）、早期神经功能改善、从基线到随访的梗死体积变化、36小时靶动脉再通率以及1年mRS评分。 * 安全性终点：包括48小时内症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage, sICH）和任何颅内出血（any ICH）、住院期间去骨瓣减压术的使用、90天及1年全因死亡率。 5. 统计分析：连续变量用中位数（四分位距）表示，分类变量用频率和百分比表示。采用Mann-Whitney U检验、χ²检验或Fisher精确检验进行组间比较。对于主要结局（90天mRS分布）和1年mRS评分，使用有序逻辑回归模型计算调整后共同比值比（adjusted common odds ratio, acOR）以评估向更好结局偏移的优势。使用Cox比例风险模型计算死亡风险比。对于其他二分结局，使用Cochran-Mantel-Haenszel方法计算调整后相对风险（adjusted relative risk, aRR）。分析中对基线不平衡的变量（如卒中分型和梗死体积>70毫升）进行了调整。

主要研究结果

本研究共纳入76名（占ANGEL-ASPECT总人群的16.7%）伴有e-ICAO的大梗死患者，其中41名分配至EVT组，35名分配至MM组。基线数据显示，EVT组动脉粥样硬化性和心源性卒中比例较高（48.8% vs 34.3% 和 43.9% vs 37.1%），而梗死体积>70毫升的患者比例较低（34.2% vs 57.1%）。

1. 疗效结局：

   • 主要终点：EVT组与MM组在90天mRS评分分布上无显著差异（中位数：4 vs 4；acOR 1.27, 95% CI 0.54–2.98; p=0.579）。这表明在改善整体残疾等级分布方面，EVT并未显示出优于MM的效应。
   • 90天功能结局：EVT组90天功能独立性（mRS 0-2）的比例（29.3%）在数值上高于MM组（5.7%），未经调整的组间差异有统计学意义（RR 5.12, p=0.009）。然而，在调整了潜在的混杂因素后，这一差异不再显著（aRR 3.74, 95% CI 0.89–15.61; p=0.071），表明基线差异可能部分解释了未调整的结果。两组的90天独立行走能力（mRS 0-3）无显著差异（46.3% vs 31.4%; aRR 1.29, p=0.415）。
   • 1年功能结局：在1年随访时，EVT组与MM组在mRS评分分布、功能独立性和独立行走能力方面均未显示显著差异（p值均>0.05），表明早期观察到的潜在获益趋势并未转化为长期的显著优势。
   • 血管再通：EVT组在36小时获得了极高的靶动脉再通率（89.5%），显著高于MM组（14.8%, aRR 5.93, p<0.001）。这证实了EVT在实现血管再通方面的技术有效性。

2. 安全性结局：

   • 颅内出血：EVT组任何ICH的发生率（56.1%）显著高于MM组（0%）（aRR 40.29, p<0.001）。然而，症状性ICH（sICH）在两组间无显著差异（EVT组2.4% vs MM组0%, p=0.356）。这表明虽然EVT导致了更高的任何ICH风险，但大多数为无症状性出血，并未显著增加症状性出血的风险。
   • 死亡率：EVT组90天死亡率为19.5%，MM组为8.6%，但调整后的风险比（aHR 2.17, 95% CI 0.59–8.03; p=0.247）无统计学意义。至1年时，两组死亡率均有所上升（EVT组38.5% vs MM组14.3%），但调整后风险比仍无显著差异（aHR 2.12, p=0.122）。
   • 手术并发症：EVT组仅观察到2例（4.9%）远端栓塞，未报告血管夹层、穿孔或血管痉挛。

研究结论与意义

本研究得出结论：对于伴有颅外段颈内动脉闭塞的大面积梗死患者，与单纯药物治疗相比，血管内治疗虽然能够实现较高的血管再通率，但并未在90天或1年时显著改善临床功能结局，同时也没有增加症状性颅内出血和死亡率的风险。高比例的颅内出血（尽管多为无症状性）凸显了在这一人群中积极进行血管再通所伴随的手术风险。

其科学价值在于，首次在亚洲人群中，通过高质量的随机试验亚组数据，对e-ICAO这一特定亚组进行深入分析，并提供了长达1年的随访结果。研究结果挑战了此前SELECT2试验亚组分析所提示的EVT对e-ICAO患者可能有益的观点，强调了不同人群、不同治疗策略（如急性颈动脉支架植入和抗栓药物使用的差异）可能导致不同的结局。本研究指出，虽然EVT在技术上是可行的，但其对该亚组患者的临床效用仍不确定。这一发现对临床实践具有重要提示意义，即对于e-ICAO伴大梗死的患者，应审慎评估EVT的潜在获益与风险，特别是考虑到高达56%的任何ICH发生率。研究建议未来有必要对包括ANGEL-ASPECT在内的六大RCT进行个体患者数据的荟萃分析，以进一步细化患者选择标准，并确定针对此类患者的最佳治疗策略。

研究亮点

1. 聚焦特定难治亚组：首次在大型RCT框架内，专门针对“颅外段颈内动脉闭塞”合并“大面积梗死”这一临床治疗上颇具挑战性的患者亚群进行深入分析，填补了该领域的证据空白。
2. 长期随访数据：提供了此类患者接受EVT或MM治疗后长达1年的功能与生存数据，这是以往类似研究缺乏的，有助于更全面地评估治疗的长期影响。
3. 揭示疗效与安全性的复杂平衡：研究明确显示，尽管EVT能高效开通血管（再通率89.5%），但这一技术成功并未转化为明确的功能获益，同时伴随着极高的任何ICH发生率。这突出了对于大核心梗死患者，成功的再灌注本身可能因缺血再灌注损伤而带来风险，单纯追求血管再通率不足以作为治疗的唯一目标。
4. 引发对治疗策略差异的思考：通过与SELECT2试验结果的对比（例如，本研究急性颈动脉支架使用率更高、ICH发生率也更高），提示了不同中心、不同术者在颈动脉病变处理策略（急性支架vs延迟支架）、围手术期抗栓药物管理等方面的差异，可能是导致研究结果异质性的重要原因，为未来制定标准化操作流程提供了讨论基础。

其他有价值的发现

研究在讨论部分进行了有价值的比较分析：与SELECT2试验的亚组分析相比，本研究的患者拥有相对较小的中位梗死核心体积以及较低的串联大脑中动脉闭塞比例，这可能部分解释了本研究中两组患者（无论接受何种治疗）总体预后优于SELECT2试验中对应患者的原因。同时，研究指出了本队列中高ICH率可能与更积极的急性颈动脉支架策略及术后抗血小板药物使用有关，而SELECT2试验则倾向于延迟支架和更保守的早期抗栓方案。这些细节对于理解不同研究间的差异、优化未来治疗策略至关重要。此外，本研究样本量相对较小、操作策略非标准化等局限性也得到了坦诚的说明，体现了研究的严谨性。