作者与发表信息
本系统综述由Annie Schmidt、Samhita M. Ilango、Margaret A. McManus、Katherine K. Rogers和Patience H. White共同完成，前三位作者隶属于美国国家青少年健康促进联盟/Got Transition®（The National Alliance to Advance Adolescent Health/Got Transition®），位于华盛顿特区；Katherine K. Rogers为独立研究顾问；Patience H. White为该联盟的医学博士、硕士。该综述发表于 Journal of Pediatric Nursing 第51卷（2020年），页码为92至107，于2020年1月3日被接受，2020年1月在线发表。
研究背景与目的
医疗保健过渡（health care transition，HCT）是指支持青少年和年轻成人在向成年期及成人导向医疗转变过程中所经历的结构化过程。此前，Gabriel等人在2017年发表的一项系统综述已发现，结构化HCT干预在人口健康（population health）、患者照护体验（patient experience of care）和医疗利用（utilization）等“三重目标”（Triple Aim）领域均能产生积极结局。然而，自该综述发表以来，新的全国性统计数据表明美国仅有17%的有特殊医疗保健需求的青少年（youth with special health care needs）和14%的无特殊医疗保健需求的青少年从医疗服务提供者处获得了HCT规划协助（Lebrun-Harris et al., 2018）。同时，美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）、美国家庭医生学会（American Academy of Family Physicians, AAFP）和美国内科医师学会（American College of Physicians, ACP）于2018年更新了临床报告，推荐了涵盖过渡规划（transition planning）、转移（transfer）和成人医疗整合（integration into adult care）三大领域的新质量改进指导。此外，HCT已被列为美国卫生资源与服务管理局（Health Resources and Services Administration, HRSA）母婴健康局的优先领域。基于上述新研究证据、更新专业指导和国家战略重要性，作者认为有必要进行更新的系统综述，以检视2016年5月至2018年12月间发表的最新儿科至成人HCT干预的结局。本综述旨在以三重目标框架为分析维度，进一步详细考察所描述HCT干预的范围，以及与被纳入研究中新出现的测量指标和结局。
研究方法与工作流程
本系统综述遵循系统综述与荟萃分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）清单。作者在Gabriel等人（2017）方案的基础上进行了方法学调整。文献检索在CINAHL、Ovid MEDLINE、PubMed、Scopus和Web of Science五个数据库中进行，时间限定为2016年5月至2018年12月，以捕获Gabriel等人检索完成后的新发表研究。检索词包括青少年、年轻成人、过渡、转移、成人、评估、结局、比较等关键术语的组合，各数据库的具体检索策略详见图1。同时，作者检索了相关系统综述的参考文献列表，以识别数据库中未发现的额外研究。共检索得到2050条记录，经标题与摘要筛选后排除1989条，61篇文献进入全文评估。最终19项研究符合纳入标准，纳入本系统综述。全文筛选阶段排除42篇文献，排除原因包括：综述类文章、发表于2016年5月之前、非英语、无干预措施、无评估、无医疗转移、儿科至成人HCT非干预主要焦点以及仅为定性评估。
纳入标准要求研究描述针对从儿科门诊向成人门诊医疗转移的青年的HCT干预；研究设计包括前后对照、干预与非干预对照以及随机对照试验（randomized controlled trial, RCT），可为前瞻性或回顾性。与Gabriel等人（2017）不同的是，本综述将纳入标准修改为要求研究采用多重HCT组成部分，而非仅关注过渡规划，以呼应最新临床指南的建议。排除标准包括仅依赖定性数据、未报告样本量、未包含从儿科向成人医疗的实际转移、仅关注自我照护技能而未展示HCT、以及仅关注职业或教育过渡结局的研究。
每项纳入研究均由两位评审者（AS和SI）独立使用“有效公共卫生实践项目”（Effective Public Health Practice Project, EPHPP）定量研究质量评估工具进行质量评定，评估内容包括选择偏倚、研究设计、混杂因素、盲法、数据收集方法和失访/退出六个组成部分，并汇总为强、中、弱三个等级。同时，两位评审者独立提取研究特征，包括作者、年份、地点、研究设计、所考察疾病、HCT干预措施、结局指标和结果，并经协商达成一致。
结局根据“三重目标”领域进行分类，即人口健康（包括照护监测依从性、疾病特异性指标、患者报告健康与生活质量、自我照护和死亡率）、患者照护体验（满意度与照护障碍）以及医疗利用与成本（利用、照护过程和照护成本）。与Gabriel等人（2017）将疾病特异性指标归入照护监测依从性不同，本综述将疾病特异性指标从照护监测依从性结局中分离出来，以与医疗改进研究所（Institute for Healthcare Improvement）和AHRQ的分类保持一致。每项研究的结局被分类为增加、减少或无变化，统计学显著（p < 0.05）的积极结局被提取并按三重目标领域整理。
本综述还进行了两项新增分析。第一，作者对每项研究中描述的HCT干预活动进行提取，并根据2018年AAP/AAFP/ACP临床报告推荐予以分类。该临床报告描述了一个循证的、结构化的HCT过程，称为“医疗保健过渡六大核心要素™”（Six Core Elements of Health Care Transition™），由Got Transition®开发，定义了儿科、家庭医学、内外科和内科临床医生在HCT过程中的角色。干预活动被归入过渡规划、转移协助、成人医疗整合三个组成部分，同时提取表明使用了照护协调（care coordination）的活动。第二，作者进行了统计学分析，比较本综述与Gabriel等人（2017）所纳入文章在研究类型上的显著差异，使用双比例z检验比较两组综述中具有特定研究设计（如前瞻性队列和RCT）、样本量≥100名参与者以及涉及三重目标领域测量与结局的研究比例，p < 0.05视为统计学显著。
主要研究结果
本综述纳入的19项研究中，5项（26%）在美国进行，其余分别来自澳大利亚（4项）、加拿大（3项）、荷兰（2项），以及英国、突尼斯、芬兰、法国和以色列各1项。研究设计方面，53%的研究采用前瞻性队列，21%采用回顾性队列，16%采用RCT，11%采用准实验设计。42%的研究样本量达到100名或以上。除3项研究关注多种慢性躯体或行为健康状况外，其余均聚焦单一疾病，最常见的是1型糖尿病（7项），其次为炎症性肠病（inflammatory bowel disease, IBD）（3项）。其他涉及疾病包括先天性心脏病、肾移植、癫痫、Prader-Willi综合征和幼年特发性关节炎。没有任何研究考察无慢性疾病的青年。
质量评估结果显示，2项研究（11%）获得强总体评级，10项（53%）获得中等评级，7项（37%）获得弱评级。在选择偏倚方面，大多数研究（79%）被评定为中等；在混杂因素方面，超过半数研究（58%）被评定为弱；在盲法方面，95%的研究被评定为中等；在数据收集方面，74%的研究被评定为中等。
就结局而言，84%的研究报告了至少一项统计学显著的积极结局，26%报告了显著的消极结局。人口健康结局在17项研究（89%）中被测量，其中11项（65%）发现显著积极结局。在疾病特异性指标方面，最常见的积极结局是糖化血红蛋白（HbA1c）水平下降（3项研究），此外还包括入院pH值升高、癫痫发作频率和合并症减少的医疗表现评分提高、心力衰竭恶化减少（使用纽约心脏协会功能分级工具）、以及Prader-Willi综合征患者的体重、BMI、肥胖程度、脂肪质量和高血压的显著降低。在患者报告健康与生活质量方面，4项研究报告了显著积极结局，最常见的是独立性增加。在自我照护方面，4项研究发现了积极结局，包括先天性心脏病知识增加（使用MyHeart工具）、糖尿病知识增加、IBD知识及诊断检查、治疗和过渡过程知识增加，以及自我管理技能和自我效能感的提升。在照护监测依从性方面，3项研究发现积极结局，如血糖监测频率增加、药物必要性信念增强和对药物的怀疑态度降低。1项研究报告了消极结局，即对药物的矛盾态度增加。
患者照护体验结局仅在2项研究（11%）中被测量，无研究测量提供者满意度或照护障碍。其中1项研究发现患者满意度方面的积极结局，包括照护协调满意度和所需服务获得感的提高（使用患者慢性病照护评估问卷PACIC和客户协调感知问卷CPCQ）；另1项研究则发现对过渡服务的总体满意度下降。
10项研究（53%）测量了医疗利用和/或成本结局，其中6项（60%）发现显著积极的利用结局，包括成人门诊就诊率增加和住院时间缩短。3项研究报告了显著的消极利用结局，包括IBD护士利用率降低、成人门诊首次预约等待时间延长以及转移后门诊就诊率下降。关于照护过程，1项研究发现积极结局，包括成人与儿科提供者之间的沟通增加和转诊至成人医疗的比例增加。仅1项研究测量了成本结局，发现成本下降但未进行显著性检验。
在HCT干预组成部分方面，所有纳入研究均描述了至少一项与转移协助相关的干预活动；95%描述了至少一项过渡规划活动；47%描述了至少一项成人医疗整合活动。42%的研究（8项）同时涵盖了全部三个干预类别。37%的研究（7项）提及照护协调员或照护协调作为干预组成部分。2项研究（11%）明确将Got Transition®的“六大核心要素™”纳入其干预。在过渡规划中，最常见的活动为疾病教育/技能培养（74%）和照护计划/医疗摘要/电子医疗信息（63%）；在转移协助中，最常见的活动为确定成人提供者/安排预约（58%）和转诊信/转诊协调（58%）；在成人医疗整合中，最常见的活动为首次成人就诊后的安排协助/随访/预约监测（37%）。
与Gabriel等人（2017）的比较分析显示，本综述中前瞻性队列研究的比例显著更高（58%对19%，p = 0.002）。测量患者照护体验的研究比例则显著更低（11%对35%，p = 0.047）。在RCT比例和样本量≥100的研究比例方面，两组综述间无显著差异。本综述报告了评估人口健康、患者照护体验和利用结局的新方法，包括新的照护监测依从性测量工具（如药物信念问卷）、疾病特异性结局（如癫痫发作频率和纽约心脏协会心衰功能分级工具）、生活质量（如鹿特丹过渡概况和IBD-Yourself问卷）以及自我照护技能（如特定疾病知识评估）。本综述还识别了两种额外的患者照护体验验证测量工具（PACIC和CPCQ）。
结论与研究价值
本系统综述强化了以下证据：针对有特殊医疗保健需求的青少年实施结构化HCT过程，能够在照护依从性、疾病特异性指标、生活质量、自我照护技能、照护满意度、医疗利用以及HCT照护过程等方面展现出可测量的改善。纳入的19篇文章中，16篇（84%）发现了源于结构化HCT过程的统计学显著积极结局。所有产生积极结局的研究均描述了HCT活动的组合，最常见的是转移协助，其次是过渡规划，成人医疗整合的程度较低。本综述还新纳入了Gabriel等人（2017）未涉及的疾病领域，包括心理健康、成瘾和若干罕见疾病。
本综述的学术价值在于，它为结构化HCT干预的有效性提供了更新的、基于三重目标框架的系统性证据，并将新的疾病领域和新的测量工具纳入评估视野。其实践价值在于，它为临床医生、卫生系统和政策制定者实施HCT干预提供了最新的循证依据，支持将结构化的过渡规划、转移和整合干预措施推广至更广泛的有无慢性疾病的青年人群。此外，本综述明确了未来研究的方向，包括：需要利用包含HCT全部组成部分（规划、转移和整合）的干预措施；需要评估提供者照护体验和照护成本；需要采用更严谨的研究设计如RCT；需要纳入至少100名参与者的样本；需要将青少年、年轻成人和家庭的input纳入研究设计与监督；以及需要在成人医疗实践和系统中扩展HCT活动。
研究亮点与局限性
本综述的亮点包括：第一，它是Gabriel等人（2017）系统综述的及时更新，纳入了2016年5月至2018年12月间的新研究；第二，它采用三重目标框架系统整理结局，并将疾病特异性指标从照护监测依从性中独立出来，与权威分类保持一致；第三，它通过新增的干预组成部分分析，详细描述了各项研究中所采用HCT干预活动的具体类型、频率和组合方式，为理解哪些干预要素可能对结局产生贡献提供了重要信息；第四，它引入了新的疾病领域和新的测量工具，拓展了HCT结局评估的范围。
本综述也存在若干局限性：首先，纳入研究的方法学质量大多为中等或弱，仅2项研究获得强评级；其次，由于各研究未一致报告干预持续时间和实施人员等详细信息，无法直接比较干预特征；第三，存在发表偏倚和报告偏倚的风险；第四，作者修改了Gabriel等人（2017）的方案，可能导致两组综述纳入文章类型的差异；第五，检索策略制定过程中未咨询图书馆员；最后，受系统综述性质所限，可能存在未能完全检索到所有相关研究的风险。