一项基于CMOSS试验的事后分析：CT灌注成像参数预测症状性慢性颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者缺血性脑卒中风险的临床研究
一、 研究基本信息
本研究报告了一项由首都医科大学宣武医院神经外科及介入神经放射科Liqun Jiao教授、Yan Ma教授，以及美国弗吉尼亚大学医学院放射与医学影像科的Colin P. Derdeyn教授等共同领导的学术团队完成的重要临床研究。该研究以学术论文的形式发表于心血管与神经科学领域的知名期刊《Stroke》，发表时间为2025年9月，具体卷期为《Stroke》第56卷，第2579至2587页。本研究是对一项名为“颈动脉或大脑中动脉闭塞手术研究”的大型随机对照试验的数据进行的一次深入的事后分析。
二、 研究背景与目的
本研究聚焦于神经血管病学与脑血管成像领域，特别是针对症状性慢性颅内大动脉闭塞这一临床难题。研究背景明确指出，尽管接受了最佳药物治疗，症状性慢性颅内动脉闭塞（symptomatic chronic intracranial artery occlusion， sCIAO）患者在两年内发生复发性脑卒中的风险仍然很高，达到14.2%至26.9%。因此，精确识别出高危患者，并探索有效的风险分层和干预策略，是临床实践中的迫切需求。
血流动力学障碍被证实是此类患者卒中风险的关键预测因素。以往的研究多采用正电子发射断层扫描（Positron Emission Tomography， PET）测量氧摄取分数（Oxygen Extraction Fraction， OEF）来评估血流动力学衰竭，这种方法虽然被验证为可靠的预测指标，但其应用受限于设备普及性、成本高昂和操作复杂。相比之下，计算机断层扫描灌注成像（Computed Tomographic Perfusion， CTP）在临床上更为普及、快捷。然而，在CTP成像中，哪些具体的参数、以及何种阈值能够有效预测sCIAO患者的远期卒中风险，此前尚不明确。
本研究的核心目的，正是为了填补这一知识空白。研究团队利用已完成的大型随机对照试验CMOSS的数据，旨在探究CTP衍生的血流动力学参数——特别是平均通过时间（Mean Transit Time， MTT）和相对脑血流量（relative Cerebral Blood Flow， rCBF）——对仅接受药物治疗的症状性颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者发生同侧缺血性卒中风险的预测价值。其最终目标是为未来利用CTP这一普及性技术进行卒中二级预防的患者分层和个性化治疗选择提供循证依据。
三、 研究流程与方法详述
本研究是一项精心设计的回顾性队列研究，基于CMOSS试验的受试者数据进行分析。以下详述其工作流程：
1. 研究对象与数据来源： 本研究的研究对象全部来源于CMOSS试验的医学治疗组。CMOSS是一项在中国13个中心开展的前瞻性、随机、开放标签、盲法评估终点的临床试验，旨在比较颅外-颅内搭桥手术联合药物治疗与单纯药物治疗对于伴有血流动力学不足的症状性慢性颈内或大脑中动脉闭塞患者的疗效。研究团队从CMOSS试验的330名随机入组患者中，筛选出165名最终仅接受单纯药物治疗的患者进入本次分析。这些患者的中位年龄为53.7岁，男性占81.2%。所有患者均符合CMOSS的入组标准：确诊为症状性慢性颈内动脉或大脑中动脉闭塞，且通过CTP证实存在血流动力学不足。患者的基线特征，包括人口学信息、病史、用药情况等，均被详细记录。
2. 血流动力学参数评估： 本研究的关键自变量是CTP参数。所有患者的CTP图像均在独立的影像核心实验室进行集中分析，分析人员对患者的临床信息和其他影像数据设盲。研究重点关注两个CTP参数：绝对平均通过时间（MTT，单位为秒）和相对脑血流量（rCBF，计算为患侧与健侧脑血流的比值）。之所以选择这两个参数，是基于前期研究证据：MTT被发现是与PET测得的OEF比值相关性最佳的CTP参数，而rCBF与PET测得的相对脑血流量也具有良好的一致性。因此，MTT和rCBF被用于界定血流动力学衰竭的程度。
3. 结局事件定义与随访： 本研究的主要结局事件定义为：随机分组后2年内，在责任动脉（即导致患者入组的那根闭塞的动脉）供血区内发生的缺血性卒中。缺血性卒中的诊断需满足局灶性或全脑神经功能缺损持续超过24小时，并经磁共振弥散加权成像序列证实。患者随访计划在随机分组后30天、6个月、12个月和24个月进行。疑似发生卒中的患者会接受脑部磁共振成像或计算机断层扫描检查。所有卒中事件的发生及分类均由一个独立的终点裁定委员会和影像核心实验室在不知晓治疗分配的情况下进行判定。
4. 统计分析方法： 研究采用了一系列严谨的统计分析。首先，使用威尔科克森秩和检验（连续变量）和卡方检验（分类变量）比较了发生主要结局事件与未发生事件的患者在基线特征和CTP指标上的差异。其次，利用受试者工作特征曲线确定了MTT和rCBF预测主要结局事件的最佳截断值（cut-off value），并计算了相应的敏感性和特异性。第三，根据确定的截断值将MTT和rCBF二分类化，并将患者根据这两个参数组合分为不同的血流动力学状态组。最后，采用多变量Cox比例风险回归模型，在调整了年龄、性别、体重指数、高血压、高血脂、他汀类药物使用和准入事件等混杂因素后，分析了MTT和rCBF与主要结局事件风险的独立关联。此外，研究还使用Kaplan-Meier曲线展示了不同血流动力学状态组的累计无事件生存率。
四、 主要研究结果详述
1. 基线特征与结局事件发生率： 在165名接受药物治疗的患者中，共有16名（9.7%）在2年随访期间发生了主要结局事件（同侧缺血性卒中），其中颈内动脉闭塞患者10例，大脑中动脉闭塞患者6例。与未发生卒中的患者相比，发生卒中的患者基线体重指数更高（中位数26.4 vs. 24.8 kg/m², p=0.004），美国国立卫生研究院卒中量表评分也更高（中位数2 vs. 0, p=0.03）。其他基线风险因素和用药情况在两组间无显著差异。
2. CTP截断值的确定： 通过受试者工作特征曲线分析，研究确定了预测卒中风险的最佳CTP参数截断值。对于平均通过时间，最优截断值为患侧MTT > 6.5秒，其曲线下面积为0.60，敏感性为37.5%，特异性高达90.0%。对于相对脑血流量，最优截断值为rCBF ≤ 0.5，其曲线下面积为0.59，敏感性为62.5%，特异性为65.0%。这意味着，患侧脑组织血液平均通过时间超过6.5秒，或患侧脑血流量低于健侧的一半，均与卒中复发风险显著相关。
3. CTP参数对卒中风险的独立预测价值： 这是本研究的核心发现。在多变量Cox回归分析中，在调整了前述多个混杂因素后，MTT和rCBF均被证明是预测卒中风险的独立因素。 * MTT的预测价值：MTT > 6.5秒的患者，其发生同侧缺血性卒中的风险是MTT ≤ 6.5秒患者的3.50倍（调整后风险比 [adjusted Hazard Ratio， aHR] = 3.50， 95%置信区间 [CI]: 1.19–10.30; p=0.02）。 * rCBF的预测价值：rCBF ≤ 0.5的患者，其卒中风险是rCBF > 0.5患者的7.36倍（aHR = 7.36， 95% CI: 2.27–23.85; p=0.001）。 * 参数组合的预测价值：当同时考虑两个参数时，患者风险分层更加清晰。与MTT正常（≤6.5秒）且rCBF正常（>0.5）的患者相比，仅一项参数异常（MTT > 6.5秒 或 rCBF ≤ 0.5）的患者风险有所增加但未达显著统计学差异（aHR = 2.51， p=0.16）。然而，**同时存在MTT延长和rCBF降低（即MTT > 6.5秒 且 rCBF ≤ 0.5）的患者，其卒中风险急剧升高，是双正常患者的19.29倍（aHR = 19.29， 95% CI: 4.59–81.10; p < 0.001）**。Kaplan-Meier生存曲线直观地显示，这一亚组患者在随访期内的卒中累积发生率高达50%，而双正常组仅为5.3%。
这些结果以清晰的数据图表呈现，强有力地证明了CTP参数，特别是MTT和rCBF的组合，能够有效识别出症状性慢性大动脉闭塞患者中卒中风险极高的亚组。
五、 研究结论与价值
本研究得出明确结论：基于CTP的血流动力学参数能够预测症状性慢性颈内动脉或大脑中动脉闭塞患者的复发性缺血性卒中风险。 具体而言，平均通过时间延长（>6.5秒）和相对脑血流量降低（≤0.5）是两个独立的预测因子，当二者同时存在时，患者卒中风险显著增高。
本研究的科学价值在于，首次在一个基于随机对照试验的队列中，系统地验证了CTP这一临床普及型影像技术用于评估sCIAO患者卒中风险的有效性，并提供了明确的、可操作的量化截断值。这为将血流动力学评估从研究领域（如PET）推向广泛的临床实践搭建了桥梁。
其应用价值更为显著： 1. 风险分层工具：CTP可以作为工具，帮助临床医生从广大的sCIAO患者中精准识别出那些尽管接受标准药物治疗，但依然处于极高卒中风险的患者。 2. 指导未来研究：研究结果提示，对于MTT > 6.5秒的高危患者，单纯的药物治疗可能不足。研究者进行了探索性分析，发现在MTT > 6.5秒的亚组中，接受搭桥手术的患者风险低于单纯药物治疗者（aHR=0.31）。这为未来设计新的临床试验，针对特定血流动力学衰竭的高危患者，探索强化干预措施（如搭桥手术）的疗效，提供了重要的前期数据和研究方向。论文明确指出，CTP在未来可用于卒中分层二级预防的患者选择研究。
六、 研究亮点与局限性
研究亮点： 1. 数据来源高质量：研究基于一项大型、多中心、前瞻性随机对照试验（CMOSS）的严谨数据，患者定义清晰，随访规范，终点事件判定采用盲法，数据可靠性高。 2. 临床转化潜力大：研究聚焦于CTP这一在各级医院广泛普及的成像技术，其研究成果易于在临床实践中推广和应用，具有很高的转化医学价值。 3. 发现明确的预测阈值：研究不仅证实了CTP参数的预测作用，更重要的是通过ROC曲线分析，得出了具体的、可量化的风险预测截断值（MTT > 6.5秒， rCBF ≤ 0.5），为临床决策提供了直接依据。 4. 揭示组合参数的超高风险：研究发现“MTT延长合并rCBF降低”的患者亚组风险极高（风险增加19倍），这强调了综合评估多个血流动力学参数的重要性，有助于实现更精细的风险分层。
研究局限性： 1. 样本量与事件数有限：主要结局事件仅16例，限制了统计效能，可能影响亚组分析的可靠性。 2. 患者选择偏倚：原始CMOSS试验入组患者时已使用了CTP阈值（MTT > 4秒， rCBF < 0.95），这可能导致研究人群的MTT和rCBF分布范围受限，影响ROC曲线的形态和截断值在更广泛人群中的普适性。 3. 需要外部验证：确定的CTP阈值来源于推导队列，可能存在过度拟合，需要在具有标准化成像方案的外部独立队列中进行验证。 4. 人群特异性：所有患者均来自中国，颅内动脉粥样硬化性疾病更为常见，且女性比例较低，研究结论在其他人群中的推广性需进一步验证。 5. 手术获益证据初步：关于搭桥手术在严重血流动力学障碍患者中可能获益的数据是初步的、探索性的，需要更大规模的研究来证实。
七、 其他有价值的内容
研究在讨论部分，还将CTP与其他评估血流动力学的方法（如氙增强CT、PET）进行了比较，强调了CTP在可及性、检查时长和副作用方面的优势。同时，研究回顾了血流动力学障碍增加卒中风险的可能机制，如加重血栓形成或影响栓子清除能力，为研究结果提供了理论支持。此外，研究也提及了CTP在急性缺血性卒中血管内治疗决策中的应用（如DEFUSE、DAWN等研究），将慢性与急性期的CTP应用价值联系起来，展现了该技术在脑血管病全程管理中的广阔前景。