本文是由来自比利时、荷兰等多个研究机构（包括UZ Brussel、Radboud大学医学中心等）的Elle Vermeulen等人合作完成的系统综述与回顾性队列研究，发表于《Journal of NeuroInterventional Surgery》（JNIS）期刊，于2025年在线发表，具体出版日期待定。
研究主题：该论文聚焦于评估成年患者在接受血管内治疗（Endovascular treatment）实现脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformation， bAVM）完全闭塞后，进行晚期血管造影随访的必要性。具体而言，研究者旨在探讨在初次控制性血管造影（通常治疗后6个月）确认完全闭塞后，bAVM发生晚期再通的比率，从而为长期随访策略提供循证依据。
研究背景与目的： bAVM的治疗方式多样，包括保守治疗、显微外科手术、放射外科和血管内栓塞。其中，以实现治愈为目的的血管内栓塞术，尤其是对于已破裂的bAVM，应用日益广泛。实现治愈的关键是达到影像学上的完全闭塞，并排除异常的早期静脉引流。然而，关于血管内栓塞治疗后达到完全闭塞的bAVM，其长期稳定性数据非常有限。在儿童患者中，即使初始完全闭塞后，bAVM的复发率也较高（文献报道可达40%）。但在成人患者中，关于血管内治疗后bAVM长期再通的风险，现有证据不足且随访期较短。
临床实践中，通常在血管内治疗后约6个月进行一次血管造影（即原发性血管造影控制，primary angiographic control）来确认是否完全闭塞。一旦确认，该bAVM常被视为“已治愈”，后续的晚期（或称继发性，secondary）影像学随访往往不一致甚至缺失。本研究的发起，正是源于作者所在中心遇到的一例在血管内栓塞治疗完全闭塞数年后发生晚期再通的病例。这引发了对现有随访策略的质疑：在初次造影确认完全闭塞后，是否仍需进行长期的影像学监测？为了解决这一问题，研究者结合了自身中心的回顾性数据分析和对现有文献的系统性回顾，以量化成人bAVM血管内治疗后晚期再通的风险。
研究方法与流程： 本研究采用了混合研究方法，包含两个主要部分：1）一项单中心回顾性队列研究；2）一项系统综述。
第一部分：回顾性队列研究 * 研究对象与纳入标准：研究回顾了2014年至2022年间，在荷兰Radboud – Isala – MUMC+（RIM）协作AVM中心（牵头单位为Radboud大学医学中心）接受治疗的成年（≥18岁）bAVM患者。纳入标准为：仅接受血管内栓塞治疗（未联合手术或放疗），并且在术后即刻血管造影（postprocedural angiography）及初次（约6个月后）血管造影控制中均被证实为完全闭塞。 * 数据收集与定义：研究者从AVM登记库中提取了患者的人口统计学资料、临床表现、bAVM特征、治疗细节以及所有随访影像学资料。闭塞状态基于放射学和神经外科报告确定。研究明确了几个关键时间点定义：术后即刻血管造影指治疗结束时的造影；原发性血管造影控制指治疗后约6个月（3-9个月）进行的首次随访造影；晚期再通指在继发性血管造影控制（通常在治疗后1年或更久，本中心常在约5年进行）中首次发现的再通。 * 随访与分析：对所有符合纳入标准的患者，追踪其后续的血管造影随访情况。主要关注点是在继发性血管造影控制中发现晚期再通的病例。研究进行了描述性统计分析。
第二部分：系统综述 * 方案与检索：系统综述的方案已在PROSPERO数据库注册。于2024年5月26日（并于2025年5月7日更新）系统检索了PubMed、Embase和Cochrane数据库，旨在找出所有报告仅通过血管内技术治疗bAVM、且报告了完全闭塞率并提供足够血管造影随访数据以检测再通的研究。 * 纳入与排除标准：纳入标准严格限定为：研究对象为18岁以上bAVM成人患者；研究至少包含10名患者；能够从中提取出仅接受血管内治疗并获得完全闭塞的患者数据；提供了术后即刻、初次血管造影控制以及晚期/继发性血管造影随访的数据。排除标准包括：涉及多模态治疗的研究；未报告完全闭塞率；缺乏血管造影随访；2000年以前发表；非英文全文。 * 筛选与偏倚评估：由两位评审员独立进行标题/摘要筛选和全文筛选，分歧通过协商解决。对最终纳入的研究使用JBI（Joanna Briggs Institute）关键评估工具进行偏倚风险评估。
主要研究结果：
回顾性队列研究结果： * 在104名接受治疗的bAVM患者中，有42名成人患者仅接受了血管内治疗。其中38名患者（90.5%）在术后即刻血管造影中确认完全闭塞，平均年龄48.1岁。这38人是分析核心人群。 * 在这38名初始完全闭塞的患者中，32人接受了原发性血管造影控制（平均在治疗后6个月）。其中发现2例早期再通（占32人的6.3%），这两例患者接受了进一步治疗（1例追加栓塞，1例手术）。 * 在30名原发性血管造影控制确认完全闭塞的患者中，21人接受了继发性血管造影随访（平均随访时间47.8个月，范围13-66个月）。在这21名患者中，发现了2例晚期再通（占21人的9.5%），分别发生在治疗后5年和6年的随访中。两例再通均为无症状性，且两例bAVM的Spetzler-Martin分级均为1级（小型、非功能区、浅静脉引流）。两例患者随后均接受了手术切除。 * 所有38名患者在随访期间均未发生再出血。
系统综述结果： * 经过系统检索和严格筛选，在4915篇文献中，仅有2项研究完全符合预设的严格纳入标准。这两项均为前瞻性队列研究。 * 两项研究共涉及30名在术后即刻血管造影中达到完全闭塞的患者。其中22人接受了原发性血管造影控制，发现2例早期再通（占22人的9.1%）。 * 共有19名患者有继发性血管造影随访数据，平均随访时间为20.8个月（范围16-37个月）。在这19名患者中，未发现任何晚期再通病例（0%）。 * 对纳入研究的偏倚评估显示，两项研究均存在显著的偏倚风险，特别是在患者选择和研究透明度方面。
结果分析与讨论： 本研究的回顾性部分显示，在接受长期血管造影随访（平均约4年）的患者中，晚期再通率高达9.5%。然而，系统综述却未发现晚期再通病例。作者对这一矛盾结果进行了深入分析： 1. 随访时间差异是关键：系统综述中纳入研究的平均随访时间仅为20.8个月，远短于本回顾性研究中的47.8个月。而本中心发现的2例晚期再通均发生在治疗后5年及以后。这表明，文献中晚期再通率的“缺失”很可能是因为现有研究的随访时间不足，未能捕捉到真正的晚期事件。 2. 早期再通率：本研究和系统综述中发现的早期再通率（约6-9%）与既往文献报道（4.5%-12.5%）一致，说明在治疗后6个月左右进行首次血管造影复查对于发现早期治疗失败至关重要。 3. 患者特征与风险因素：值得注意的是，本研究中发生晚期再通的两例患者，其bAVM均为低级别（Spetzler-Martin 1级）。这提醒我们，即使是解剖结构相对简单的畸形，也存在晚期复发的可能，不应忽视长期随访。 4. 影像学随访方式的重要性：研究强调，数字减影血管造影（DSA）是检测bAVM再通的“金标准”。尽管非侵入性磁共振血管成像（MRA）技术（如时间飞跃法、对比增强MRA、4D MRA）可用于随访，但其阴性预测值（即未发现异常时真正无复发的把握度）仍不够高（文献报道约57-83%），可能导致近20%的再通被漏诊。因此，依赖MRA进行长期随访可能存在风险。 5. 研究局限性：作者坦承回顾性研究样本量小、随访方案不一致；系统综述则因严格的纳入标准（必须包含晚期血管造影数据）导致符合条件的文献极少，存在发表偏倚和选择偏倚的可能。
结论与建议： 基于研究结果，作者得出核心结论：由于长期随访数据的缺乏，血管内治疗后达到完全闭塞的bAVM发生晚期再通的风险可能被低估了。 他们的发现支持，即使在治疗后6个月的血管造影已确认完全闭塞，在治疗后5年左右再次进行血管造影检查是合理的。
研究意义与价值： 1. 临床实践价值：本研究首次通过具体数据提示，成人bAVM血管内治愈后存在不容忽视的晚期再通风险（本中心数据为9.5%）。这直接挑战了“一次造影证实闭塞即等于永久治愈”的传统观念，为制定更积极、更规范的长期随访指南提供了重要依据。建议将5年左右的DSA检查纳入考虑。 2. 科学认知价值：研究填补了成人bAVM血管内治疗后长期疗效数据的空白，特别强调了长期随访（超过2-3年）的必要性。研究结果将bAVM治愈后的管理重点从单纯的“确认初始成功”延伸到了“监测长期稳定性”。 3. 提示未来研究方向：研究明确指出，目前关于该主题的高质量证据极为匮乏。这强烈呼吁开展更大规模、前瞻性、多中心的研究，并采用标准化的随访时间点和评估方法（特别是DSA），以更准确地确定晚期再通的发生率、时间规律和潜在风险因素（如不完全栓塞形态、弥漫性病灶结构等）。
研究亮点： 1. 问题新颖且具临床紧迫性：聚焦于一个临床实践中存在争议但缺乏高质量证据的关键问题——治愈后bAVM的长期随访策略。 2. 研究方法互补：结合了自身中心的详细回顾性数据（提供了晚期再通的具体案例和发生率）和对全球文献的系统性回顾（揭示了现有证据的严重不足），使得论证更为全面、有力。 3. 明确的临床建议：基于自身数据，提出了一个清晰、具体的长期随访时间点建议（5年造影复查），对临床工作具有直接的指导意义。 4. 强调金标准的重要性：研究过程及结论均突显了DSA在准确评估bAVM闭塞状态中的不可替代性，对于纠正临床上可能过度依赖非侵入性检查的倾向具有警示作用。
其他有价值内容： 论文还详细描述了两例晚期再通的具体病例（均为Spetzler-Martin 1级、破裂出血起病、使用Onyx栓塞、初次6个月/1年造影确认闭塞、分别在5年和6年发现无症状再通），为理解晚期再通现象提供了宝贵的临床实例。此外，文章对儿童与成人bAVM复发数据的对比，以及对不同影像学方法（DSA vs. MRA）诊断性能的讨论，都为读者提供了更广阔的视角和深入的背景信息。