CREST-2研究：经皮颈动脉支架置入术联合强化药物治疗可降低无症状患者卒中风险

作者及发表信息
本研究由Edgar A. Samaniego（美国爱荷华大学医院神经介入/血管内神经外科）、Donald V. Heck（美国北卡罗来纳州Novant Health Forsyth放射科）、David Fiorella（美国纽约州立大学石溪分校神经外科）等多名学者合作完成，发表于《Journal of NeuroInterventional Surgery》（JNIS）2025年12月刊。

学术背景
科学领域：本研究属于脑血管疾病干预领域，聚焦无症状性重度颈动脉狭窄（asymptomatic carotid stenosis）的治疗策略优化。
研究动机：既往研究（如NASCET试验）支持颈动脉内膜切除术（carotid endarterectomy, CEA）的疗效，但近年来强化药物治疗（intensive medical therapy, IMT）和血管内技术（如支架置入术）的进步对传统CEA的优势提出挑战。CREST-2旨在评估在当代IMT基础上，增加血管重建术（支架或CEA）是否能进一步降低卒中风险。
研究目标：比较单纯IMT与IMT联合颈动脉支架置入术（percutaneous carotid stenting）或CEA的疗效差异，重点分析围手术期并发症及长期卒中预防效果。

研究设计与流程
1. 试验设计
CREST-2包含两项平行、盲法评估的随机对照试验，覆盖美国、加拿大等155个中心。纳入标准为：
- 年龄≥35岁；
- 经超声、CTA或血管造影证实的无症状性颈动脉狭窄≥70%；
- 180天内无目标颈动脉区域缺血症状。
患者被随机分为三组：单纯IMT组、IMT+支架组、IMT+CEA组。

2. 强化药物治疗方案
IMT组接受以下综合管理：
- 血压控制（收缩压<130 mmHg）；
- 低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）<70 mg/dL；
- 结构化戒烟、体重管理、运动指导及糖尿病监测；
- 集中化健康教练支持；
- 标准化抗血小板治疗（针对血管重建组另有围手术期要求）。

3. 手术干预与随访
- 支架组（1245例）：采用经股动脉途径支架置入术，术者需通过严格资质认证（仅50%申请者获批），术中避免高风险解剖结构。
- CEA组（1240例）：传统内膜切除术，围手术期卒中率为1.5%。
- 中位随访时间分别为3.6年（支架组）和4.0年（CEA组）。

4. 主要终点
复合终点包括：
- 术后44天内任何卒中或死亡；
- 4年内同侧缺血性卒中。

主要结果
1. 支架组疗效
- 4年事件率：单纯IMT组为6.0%，IMT+支架组为2.8%（绝对风险降低3.2%，p=0.02）；
- 围手术期并发症：支架组发生7例卒中及1例死亡（1.3%），IMT组无事件；
- 长期获益：术后44天至4年，支架组年化同侧卒中率显著低于IMT组（0.4% vs 1.7%）；
- 需治疗数（NNT）：每31例支架手术可预防1例卒中。

2. CEA组结果
- 4年事件率：IMT组5.3% vs IMT+CEA组3.7%（绝对差异1.6%，p=0.24，未达统计学显著性）；
- 围手术期卒中率1.5%；
- 长期同侧卒中率：CEA组0.5% vs IMT组1.3%。

3. 其他发现
- 所有组别致残性卒中发生率均极低，凸显当代IMT的有效性；
- 部分IMT组患者因症状进展或偏好转为非协议血管重建，可能影响结果。

结论与意义
科学价值：
1. 首次证实颈动脉支架联合IMT可显著降低无症状患者4年卒中风险，其围手术期并发症率（1.3%）为同类试验中最低；
2. 支架的长期获益在年轻、健康且预期寿命较长的患者中更显著；
3. CEA未显示显著优势，但两者均需严格术者培训和患者选择。

临床意义：
- 支架术应作为无症状颈动脉狭窄的共享决策（shared decision-making）选项之一，但非所有患者均需血管重建；
- 研究否定了部分行业支持器械研究（如经颈动脉血运重建术，TCAR）宣称的“更优结局”，强调独立裁决试验的重要性。

研究亮点
1. 低并发症率：支架组1.3%的围手术期卒中率为历史最低，归因于严格的术者认证（如病例审核、影像评估）及解剖筛选；
2. 长期疗效：事件曲线随时间分化，支持支架在长期预防中的优势；
3. 方法学严谨性：独立终点裁决、多中心设计及IMT标准化管理提升了结果可信度。

局限性：未评估新型覆膜支架及TCAR技术，部分患者交叉治疗可能引入偏倚。

注：专业术语首次出现时标注英文原词，如“强化药物治疗（intensive medical therapy, IMT）”。