本研究由Ying Chen（哈佛大学人类繁荣项目及哈佛陈曾熙公共卫生学院流行病学系）、Jess Haines（圭尔夫大学家庭关系与应用营养学系）、Brittany M. Charlton（波士顿儿童医院青少年/青年医学部及哈佛医学院儿科系）和Tyler J. VanderWeele（哈佛大学人类繁荣项目及哈佛陈曾熙公共卫生学院流行病学系）共同完成，发表于 Nature Human Behaviour 期刊2019年7月第3卷第684至691页。

研究背景

家庭常被理解为一个互动系统，家庭成员在情感、行为和健康方面相互塑造。家庭功能的有效性取决于成员间的沟通、情感联结、角色履行和日常惯例的执行。其中，积极的亲子关系对家庭有效运作和个体成员的健康发展具有深远影响。已有大量研究表明，积极养育的多个方面与后代更好的身心健康相关，但多数研究仅单独考察某一养育维度与某一健康结局的关联，缺乏对多维度养育行为与多领域健康结局的综合评估。此外，既往观察性研究常受限于反向因果等混杂因素，例如子女健康状况不佳可能反过来影响家庭活动参与，进而干扰对家庭养育效应的估计。

为弥补上述不足，本研究采用“全结局分析”（outcome-wide analytic approach）策略，利用两项大型前瞻性队列——“今日成长研究1”（Growing Up Today Study 1, GUTS1）和“今日成长研究2”（Growing Up Today Study 2, GUTS2）的纵向数据，同时考察了积极养育的多个方面（亲子关系满意度、父母权威型养育风格和家庭共进晚餐频率）与子女青年期心理社会、心理、行为及身体健康和幸福感结局的关联。研究还分析了两种被认为不理想的养育风格（专制型和放任型）作为对照。研究假设亲子关系满意度、父母权威型养育和家庭晚餐频率分别与子女多方面健康结局呈正相关，而专制型和放任型养育则与健康结局呈负相关。

研究流程

研究使用了来自“护士健康研究II”（Nurses’ Health Study II, NHSII）及其子队列GUTS1和GUTS2的纵向数据。NHSII始于1989年，纳入116,430名25至42岁的美国注册女护士。1996年，NHSII参与者中9至14岁的子女被邀请加入GUTS1，最终16,882名儿童和青少年完成问卷。2004年，第二批NHSII子女（10,920名，年龄10至17岁）被纳入GUTS2。NHSII和GUTS参与者持续接受年度或双年度随访。

本研究针对亲子关系满意度和养育风格的分析样本来自同时完成了GUTS2 2008年问卷（暴露评估）和2011年问卷（最早结局评估）的5,453名参与者；针对家庭晚餐频率的分析样本来自同时完成了GUTS1 1997年问卷（暴露评估）和2007年问卷（最早结局评估）的8,476名参与者。研究采用多元正态多重插补方法处理缺失数据，并依据兄弟姐妹聚类校正标准误。

暴露评估包括三个维度。第一，亲子关系满意度在GUTS2 2008年问卷中通过一个九条目量表测量，涵盖爱与依恋、沟通、冲突解决和情感联结，分别对母亲和父亲进行评估（Cronbach’s α分别为0.92和0.93），得分范围9至45，得分越高代表满意度越高，研究将得分按三分位数分组。第二，养育风格采用父母权威问卷（Parental Authority Questionnaire）的六条目简版进行评估，分别测量母亲和父亲的权威型（authoritative）、专制型（authoritarian）和放任型（permissive）风格，每种风格由两个条目组成，得分越高代表该风格特征越明显，同样按三分位数分组。第三，家庭晚餐频率在GUTS1 1997年问卷中通过单一问题评估，回答类别从“从不”到“每天”，研究将最低两个类别合并，形成三水平变量（从不或某些天、大多数天、每天）。

结局评估涵盖广泛领域：心理幸福感（生活满意度、积极情感、自尊、情绪加工和情绪表达）、品格优势（志愿服务频率、使命感、宽恕他人和选民登记）、身体健康（超重或肥胖、身体健康问题数量，包括癌症、糖尿病、高胆固醇、高血压和哮喘）、心理健康（抑郁症状、抑郁诊断、焦虑症状、焦虑诊断、可能的创伤后应激障碍）以及健康行为（过度进食、进食障碍、吸烟、频繁酗酒、大麻使用、其他非法药物使用、处方药滥用、终身性伴侣数量、早期性行为起始、性传播感染史、青少年怀孕和异常巴氏涂片结果）。

协变量调整包括社会人口学因素（年龄、性别、种族/族裔、地理区域、家庭结构、青春期发育、母亲年龄、母亲种族、母亲婚姻状况、母亲主观社会经济地位、家庭收入、人口普查区大学教育率和中位收入）、母亲健康特征（母亲抑郁和母亲当前吸烟）以及暴露和结局变量的既往值，以减弱混杂和反向因果的可能性。敏感性分析包括额外调整后续抑郁症状和宗教服务参与、按年龄分层分析、分别考察母亲和父亲关系满意度、同时纳入养育风格与关系满意度以检验独立效应，以及完整案例分析。

统计分析使用SAS 9.4软件，采用广义估计方程（generalized estimating equations, GEE）分别对每个结局与暴露进行回归，连续结局标准化以便比较效应量，采用Bonferroni校正处理多重检验。为评估未测量混杂的稳健性，研究计算了E值（E-value），即一个未测量的混杂因素需同时与暴露和结局达到的最小关联强度（风险比尺度），以完全解释掉观察到的关联。

主要结果

亲子关系满意度与众多后续心理、心理和行为健康结局呈单调正相关。关系满意度最高三分位组与最低三分位组相比，情绪幸福感显著更高，抑郁、焦虑、超重或肥胖、过度进食、进食障碍和大麻使用的风险显著更低。关系满意度较高还与吸烟风险较低相关，但经多重检验校正后未达显著性。在额外调整后续抑郁症状后，几乎所有关联保持稳健。年龄分层分析显示，关系满意度与吸烟和大麻使用的负向关联在较年轻组中更强。母亲和父亲关系满意度分别分析时，各自与多种结局呈相似关联模式；当同时纳入模型时，父亲关系与抑郁、过度进食和进食障碍的关联更强，而母亲关系与情绪幸福感的关联更强。

父母权威型养育方面，中等和最高三分位组与最低三分位组相比，子女情绪加工和情绪表达更好，抑郁症状更少，过度进食风险更低。权威型养育与更好的身体健康结局相关，但经多重检验校正后未达显著性。对照分析中，专制型和放任型养育与各结局的关联较弱，唯一例外是专制型养育与较低情绪幸福感和较多抑郁症状相关。当养育风格与亲子关系满意度同时纳入模型时，关系满意度的效应大多保持，而养育风格的效应大多减弱。

家庭晚餐频率方面，每天共进晚餐与从不或某些天相比，子女抑郁症状更少、终身性伴侣更少、早期性行为起始风险更低、性传播感染史和异常巴氏涂片结果风险更低。频繁家庭晚餐还可能关联更高的生活满意度、积极情感、自尊、情绪加工和宽恕，以及更低的抑郁诊断、可能的创伤后应激障碍、频繁酗酒、大麻使用和处方药滥用风险，但经多重检验校正后未达显著性。在额外调整后续抑郁症状和宗教服务参与后，与心理幸福感结局的关联进一步减弱，而与性行为的关联保持稳健。

E值分析显示，亲子关系满意度与若干结局的关联对未测量混杂具有中等稳健性。例如，抑郁诊断的E值为3.11，意味着一个未测量混杂因素需同时与更高关系满意度和更低抑郁风险各达3.11倍关联强度才能完全解释该关联；而将置信区间移至包含零值所需的E值为2.35。关系满意度与抑郁症状、抑郁诊断、焦虑诊断、过度进食、进食障碍和吸烟的关联对未测量混杂的稳健性尤为突出。父母权威型养育和家庭晚餐频率的部分关联也对未测量混杂具有部分稳健性，尤其是抑郁、过度进食和若干性行为结局。

结论与意义

本研究通过两个大型前瞻性队列、长达16年的随访数据，证实积极养育——尤其是亲子关系满意度——对子女青年期多个领域的健康与幸福感具有广泛促进作用。研究采用全结局分析方法，同时考察多项养育维度和多项健康结局，提供了比既往单一结局研究更全面的图景，有助于减少发表偏倚并为公共卫生建议提供更可靠依据。纵向设计和对既往暴露及结局值的调整降低了反向因果和残余混杂的担忧，E值分析进一步量化了关联对未测量混杂的稳健程度。

研究的应用价值在于，养育行为具有可改变性，已有多种养育干预项目（如Triple P积极养育项目）被证实可改善儿童健康结局。世界卫生组织已呼吁推广多层面、大规模的养育项目，但实施进展缓慢，面临知晓度低、可及性受限和缺乏人群层面评估等障碍。本研究强化了将改善养育作为促进人口健康与福祉的预防策略的公共卫生意义，支持通过政策减少父母参与障碍（如减少不规则工作时间以增加家庭活动），提高养育项目的可及性和知晓度。

研究亮点

本研究的亮点包括：第一，采用全结局纵向设计，在同一个样本中同时考察多种养育维度与广泛健康结局，揭示了不同结局对养育影响的差异易感性（例如，抑郁更易受养育影响，而酗酒可能更多受同伴等其他因素影响）；第二，控制了暴露和结局的既往值并调整大量协变量，在一定程度上缓解了观察性研究中的反向因果问题；第三，使用E值进行未测量混杂的敏感性分析，为关联的因果解释提供了量化依据；第四，将专制型和放任型养育作为“阴性对照”，其弱关联或零关联进一步支持了积极养育关联并非完全由混杂所致的推断。研究也存在一定局限：样本以非西班牙裔白人为主，所有参与者的母亲均为护理行业从业者，研究结果的外推性受限；亲子关系和养育风格部分为回顾性报告；养育和健康结局均为子女自我报告，可能存在社会期望偏倚。尽管如此，多重敏感性分析、前瞻性设计和广泛协变量调整在一定程度上平衡了这些局限，支持研究结论的稳健性。