本文档是一篇发表于 The Journal of Law, Medicine & Ethics 2019年第47卷的学术评论文章，作者Nancy Berlinger来自Hastings Center。文章标题为“‘Getting Creative’: From Workarounds to Sustainable Solutions for Immigrant Health Care”。该文并非原创性研究报告，而是一篇基于现有研究与实证分析，旨在探讨医疗伦理、健康政策与实践困境的评论性论文，故应属于类型b。
以下为针对中文读者撰写的学术报告：
作者与发表信息： 本文由Nancy Berlinger博士撰写。Berlinger博士是Hastings Center的研究学者，并共同领导了“www.undocumentedpatients.org”项目，专注于移民健康领域的研究与实践支持。本文发表于 The Journal of Law, Medicine & Ethics 2019年秋季刊。
论文主题： 本文聚焦于美国医疗系统中，为无医疗保险的移民（特别是“不符合资格的非公民”）提供医疗服务时所广泛存在的“变通办法”（workarounds）现象。文章超越了简单描述，旨在批判性地分析这些“变通办法”的伦理意涵、揭示其背后的系统性政策缺陷，并最终呼吁从权宜性的“变通”转向可持续的、结构性的解决方案。
主要论点及论述：
论点一：医疗实践中的“变通办法”是一种普遍且复杂的行为谱系，具有特定的分类和伦理暗示。 文章开篇即以跨国比较引出主题，指出在法国、新加坡和美国，医疗工作者在面对规则与现实冲突时，会采取各种被称作“la conscience rusée”、“tricherie”或“workarounds”的即兴行为。作者援引自身先前的研究，提出了一个“变通办法分类法”，将其归纳为四种相互重叠的类别： 1. “完成任务”型变通（Getting the Job Done）： 旨在提高效率，常作为对抗“管理主义”对临床实践侵蚀的一种方式，也可能反映了从业者对规则价值的不认同。 2. “回避”型变通（Avoidance）： 旨在通过转移问题（如“推诿”患者）或限制自身介入来管理难题。 3. “发挥创意”型变通（Getting Creative）： 旨在解决问题，让事情“运转起来”。为患者倡导常被体验为一种创造性行为。 4. “曲解规则”型变通（Bending the Rules）： 常在倡导患者的语境下出现，可能涉及为满足资格门槛而选择性描述病情（如“润色病历”），即通过拉伸事实或省略可能使其丧失资格的信息来实现。作者特别指出，这种使特定患者受益的非正式资源分配，因缺乏透明度而产生程序正义问题，并对那些有同等或更大需求却无法获取“秘密储备”资源的患者造成了不公。
作者通过引用不同文化中的俗语（如“走捷径”暗示自信，“抄近道”暗示不安）指出，描述这些行为的语言本身就揭示了从业者的道德直觉。这部分论述为理解后文实证研究中观察到的具体行为提供了概念框架和伦理分析工具。
论点二：Fabi和Taylor的实证研究揭示了从业者在为被排除在联邦福利外的无保险孕妇提供护理时，所面临的规范性判断困境和具体的“变通”实践。 本文的核心分析建立在对Fabi和Taylor一项实证研究的解读之上。该研究以“变通办法”作为分析框架，探讨从业者如何为因移民身份（非“符合资格的非公民”）而无法获得医疗补助（Medicaid）等联邦福利的无保险孕妇做出并提供护理的规范性判断。 作者首先阐述了这一困境的背景：专业指南明确，孕期全程医疗是标准护理，旨在保障孕妇健康、监测妊娠发展、管理围产期死亡和发病风险因素。Medicaid的覆盖范围反映了这些标准。然而，Medicaid作为由50个州分别运作的项目，存在联邦层面的资格限制。文章指出，一些州级机制（如“推定资格”）本身就是在绕开联邦限制的“变通办法”。在州一级，当申请表格不询问移民状态时，一些提供者可能将这种行政沉默视为使用该机制的理由，而另一些则可能感到不安。 通过引用Fabi和Taylor的研究数据，文章揭示了从业者的矛盾心理：一位加州的信息提供者一方面珍视“变通”带来的智力挑战——“你可以发挥一些创造力”，另一方面又对不得不诉诸于此感到沮丧。她甚至提到了创造力滑向违法行为的诱惑，但迅速补充“我们不那样做”。这凸显了在政策缺口下，伦理行为的边界变得模糊。此外，围绕“变通办法”的保密习惯使得从业者难以描述自己的“创造性”工作，并解释其与欺诈等不当行为的区别。
论点三：某些看似合法或常规的“变通”渠道（如将患者转至急诊科）实则构成对患者的欺骗和伤害，并带来高昂的系统成本。 文章通过一个具体事例深入剖析了“变通办法”可能造成的伦理伤害。一位信息提供者对将无证移民导向急诊科（ED）感到不安。尽管根据《紧急医疗治疗和劳动法》（EMTALA）这样做是合法的，且急诊转诊可能是无保险患者获得专科医生服务或初级诊疗诊所没有的服务的唯一途径，但该提供者认识到，为了分摊成本（cost-shifting）而将一名孕妇“推诿”到急诊科进行常规产前检查，是一种“tricherie”（欺骗）。这种行为碎片化了患者的护理，损害了护理的连续性与质量。 由此，文章将讨论从个体从业者的困境提升至系统层面。作者引用健康政策研究指出，无证移民实际上是低风险群体，他们对系统的贡献大于索取。作者认为，尽管医疗伦理学家有时不愿强调这一点（认为道德理由应已足够），但必须同时阐明经济成本论点：利用急诊服务来管理常规护理，在价格、价值和负担三个方面都是昂贵的。这为呼吁建立更协调、人道的系统提供了经济与伦理的双重论据。
论点四：面对令人沮丧的国家政治环境，州、地方及机构层面的领导者有责任采取建设性行动，推动从“变通办法”向可持续解决方案的转变。 在批判性分析的基础上，文章最后提出了明确的行动纲领，呼吁系统领导者承担起责任。作者认为，尽管国家层面的移民相关政策环境令人沮丧，但州医疗补助计划、市政公共卫生系统和私人非营利医疗系统仍有采取建设性行动的空间。领导者应采取以下具体步骤： 1. 在结构上支持一线从业者： 承认并着手解决因保险覆盖缺口和其他政策引发的问题给一线从业者带来的结构性挑战，为他们提供支持。 2. 创建安全空间进行讨论： 促进建立安全的机会，让一线从业者能够公开讨论为移民提供适当护理时面临的挑战，包括为应对覆盖缺口而使用的“变通办法”。这有助于区分合乎伦理的倡导与不当行为，并促进经验共享。 3. 利用现有杠杆推动政策变革： 运用自身的影响力，在组织、市政和州一级推动有利于移民及其服务提供者的政策解决方案。这指向了从根本上消除催生“变通办法”的政策缺陷的必要性。
论文的意义与价值： 本文的价值在于其深刻的交叉学科分析。它成功地将医疗伦理、健康政策研究和社会实践分析融为一体，对“变通办法”这一普遍但较少被系统审视的医疗实践现象进行了开创性的伦理图谱描绘。文章不仅提供了清晰的分析框架（分类法），而且通过结合实证研究的具体案例，生动展现了抽象伦理原则在复杂现实中的碰撞。其最重要的贡献在于超越了现象描述和伦理谴责，明确指出“变通办法”本质上是系统性政策失败的症候，并将讨论的终点引向建设性的行动呼吁和解决方案。对于医疗管理者、政策制定者、临床伦理学家以及一线医疗工作者而言，本文既是一份深刻的诊断书，也是一份指向系统性改革的行动指南。它强调，真正的伦理实践不仅需要个体的道德勇气与创造力，更有赖于营造一个在结构上支持这种实践的政策与制度环境。