本研究由Joseph Miller等作者代表RACE-IT研究组完成，主要研究机构为Henry Ford Health + Michigan State University Health Sciences，论文于2025年4月25日发表在JAMA Network Open上。这是一项预先设定的次要分析，基于一项名为RACE-IT的阶梯楔形随机临床试验，旨在比较0小时/1小时高敏心肌肌钙蛋白I加速方案与传统0/3小时标准方案在急诊科排除心肌梗死时对医疗资源利用的影响。

心肌梗死评估是急诊科最常见且资源消耗较大的诊断流程之一。高敏心肌肌钙蛋白检测因具有较高灵敏度和精密度，已被推荐用于快速排除心肌梗死。欧美指南均支持在1至2小时内采用加速方案，并考虑让低风险患者无需进一步心脏检查即从急诊科出院。然而，在美国真实临床环境中，这类加速方案是否确实能够减少心脏相关医疗资源使用，此前缺乏大规模、多中心、连续入组患者的数据。特别是，有人担心报告低于第99百分位的高敏肌钙蛋白数值可能反而增加观察单元收治、心脏负荷试验以及血运重建操作。因此，本研究的核心目标是明确0/1小时高敏心肌肌钙蛋白I加速方案在急诊排除心肌梗死时能否较传统0/3小时标准方案降低医疗资源利用。

研究纳入了2020年7月8日至2021年4月3日期间在密歇根州Henry Ford Health系统内9个急诊科因怀疑心肌梗死而接受评估的32 608例连续患者。纳入标准为临床医生同时开具肌钙蛋白和心电图检查，排除ST段抬高型心肌梗死、最初3小时内肌钙蛋白超过第99百分位、创伤、外院转入、居住地不在密歇根州以及临终关怀患者。所有入组患者中，标准方案组13 505例，加速方案组19 103例。患者中位年龄为59岁，女性占57.4%，黑人或非洲裔美国人占28.8%，白人占59.5%。

本研究采用阶梯楔形随机设计。各急诊科实施加速方案的顺序随机分配。标准方案要求在0小时和3小时时肌钙蛋白均低于第99百分位方能排除心肌梗死，且临床医生无法查看低于第99百分位的具体数值。加速方案则允许在0小时高敏肌钙蛋白I低于4 ng/L时立即排除心肌梗死，或在0小时为4 ng/L且1小时低于8 ng/L时于1小时排除。所有中心使用同一种高敏肌钙蛋白I检测平台，其第99百分位值为18 ng/L。按方案排除心肌梗死的患者在1小时内无论改良HEART评分如何，均可考虑早期出院。研究的主要结局包括急诊出院率、急诊停留时间、30天内心脏负荷试验、心内科会诊、左心导管检查及冠状动脉血运重建率。统计分析使用广义线性混合模型和分位数回归模型，调整了性别、年龄、种族、入组时间、冠心病史，并将急诊科地点作为随机效应处理。

在全部研究人群中，加速方案组的急诊出院率为58.0%，标准方案组为59.8%，调整后比值比为1.05，差异无统计学意义。然而，加速方案显著降低了部分心脏检查资源使用。心脏负荷试验的总发生率从标准方案的3.9%降至加速方案的3.3%，调整后比值比为0.62。其中负荷超声心动图调整后比值比为0.53，核素心肌灌注显像为0.64。心内科会诊率从12.2%降至8.6%，调整后比值比为0.57。左心导管检查率从1.2%降至1.0%，调整后比值比为0.65。血运重建率在两组间无显著差异。加速方案组急诊停留时间的中位数较标准方案组缩短了20.2分钟，差异具有统计学意义。分位数回归显示，在25%分位和50%分位数上分别缩短17.6分钟和20.2分钟，而在75%分位数上缩短8.8分钟但差异不显著。

亚组分析进一步揭示了方案效果的差异。将加速方案中在0小时即排除心肌梗死的9 014例患者与整体标准方案组比较时，急诊出院率显著升高，为76.9%对59.8%，调整后比值比为1.75。心脏负荷试验调整后比值比为0.66，心内科会诊调整后比值比为0.53。在主要症状为胸痛的9 690例患者中，加速方案组急诊出院调整后比值比为1.32，显著高于标准方案组。心内科会诊调整后比值比为0.49，左心导管检查调整后比值比为0.48。在加速方案组中，那些在0/1小时内被排除心肌梗死的患者较标准方案组更可能从急诊出院，且接受心脏负荷试验和心内科会诊的可能性更低。而即使在加速方案组中未在0/1小时内排除心肌梗死的患者，其心脏负荷试验和心内科会诊率也显著低于标准方案组，提示加速方案对医疗行为的改变不仅限于早期排除者。

本研究的主要结论是，0/1小时高敏心肌肌钙蛋白I加速方案可在不增加血运重建率的前提下减少心脏相关检查并缩短急诊停留时间。全部人群急诊出院率的提高未达到统计学显著性，与既往欧洲研究中调整后出院比值比高达1.6的结果不同，但在胸痛亚组和0小时排除亚组中，出院率的提高与欧洲结果接近。这一差异可能与美国临床实践中肌钙蛋白检测对象的广泛性有关。因为本研究纳入的是所有临床怀疑心肌梗死的患者，而很多患者住院原因并非心肌梗死，可能削弱了方案对总体出院率的直接影响。

从学术价值来看，本研究首次在美国多中心阶梯楔形随机试验中系统评价了高敏心肌肌钙蛋白I加速方案对真实临床资源利用的影响。研究的主要亮点在于其大规模连续入组设计和多样化患者人群，能够反映美国急诊实际使用高敏肌钙蛋白的方式。同时，该研究修正了一种理论性担忧，即报告低于第99百分位的肌钙蛋白数值可能会增加心脏检查或操作。结果恰恰显示，与极低肌钙蛋白水平相关的早期排除优势抵消并超过了与中间水平升高相关的不确定性所可能带来的额外检查。另一项同期经济评价也提示加速方案与标准方案相比总体费用并无差异。因此，本研究为在临床中推广0/1小时高敏肌钙蛋白方案提供了较有力的真实世界证据，支持其作为一种优化急诊资源利用和改善患者流转的重要手段。研究也指出，如果将这种加速方案更针对性地用于临床上高度怀疑心肌梗死的患者，其效果可能比在当前广泛检测人群中更为显著。