本研究由德国弗莱堡大学医学中心神经放射科的Niklas Lützen、Horst Urbach、Charlotte Zander、Alexander Rau、Florian Volz、Amir El Rahal、Katharina Wolf、Laura Krismer、Jürgen Beck，意大利比萨大学医院统计部门的Riccardo Morganti，法国蒙彼利埃大学医院神经放射科的Vincent Costalat、Anne Ducros、Nicolas Lonjon，以及意大利塔兰托SS Annunziata医院放射神经放射科的Antonio Marrazzo和Federico Cagnazzo共同完成。该研究以“Characterization of meningeal diverticula in patients with cerebrospinal fluid-venous fistulas”为题，于2026年发表在《Journal of NeuroInterventional Surgery》期刊上（J Neurointervent Surg 2026;0:1–8. doi:10.1136/jnis-2026-025290）。
学术背景 本研究聚焦于自发性颅内低压（Spontaneous Intracranial Hypotension, SIH）领域，特别是其中一种被称为脑脊液-静脉瘘（Cerebrospinal Fluid-Venous Fistulas, CVFs）的病理实体。SIH通常由脊髓脑脊液漏引起，表现为体位性头痛等多种症状。CVFs（也称为3型漏）是一种特殊的病理连接，即脊髓脑脊液直接分流至椎旁静脉，不伴有明确的硬膜撕裂，目前被认为是SIH的一个重要病因。既往研究提示，CVFs可能与脊髓脑膜憩室（Meningeal Diverticula, MDs）存在关联，有报告称高达80%的CVFs起源于MDs。然而，MDs与CVFs之间的关系，包括MDs的影像学特征、分布规律以及它们对于定位CVFs的价值，此前尚未得到系统性的表征。此外，历史上MDs曾被纳入头痛分类标准，后又被降级为辅助发现，其与SIH的确切关联存在争议。因此，本研究旨在通过回顾性分析，系统性地描述已确诊CVF患者的MDs特征（包括瘘口处的MDs和总体MD负荷），以明确其影像学特征、空间分布模式，并评估其在CVF定位中的潜在价值。
详细研究流程 本研究是一项回顾性双中心研究，纳入了2021年1月至2025年6月期间在两个医疗中心（德国弗莱堡大学医学中心和法国蒙彼利埃大学医院）确诊的CVF患者。研究流程主要包括患者筛选、数据收集、影像学评估和统计分析几个关键步骤。
第一步：患者筛选与纳入 研究者首先回顾性地识别了所有SIH合并CVF的患者（n=189）。纳入标准包括：（1）年龄大于18岁；（2）通过侧卧位脊髓造影（数字减影脊髓造影DSM联合锥形束CT脊髓造影CBCTM，或单独CT脊髓造影CTM）确诊为CVF；（3）在治疗前拥有覆盖全脊柱的冠状位重T2加权磁共振成像（MRI）图像。排除标准包括：（1）既往接受过针对CVF的靶向治疗；（2）脊髓造影结果不明确；（3）存在可能导致CSF-静脉或CSF-淋巴瘘的潜在血管畸形（例如Gorham-Stout病）。经过筛选，最终有173名患者（女性99名）及其共计200处CVFs被纳入最终分析队列。
第二步：数据收集与评估策略 研究收集了患者的人口统计学信息（性别、年龄、体重指数BMI）、SIH特异性影像数据（Bern评分——一种基于MRI评估脊髓CSF漏可能性的9分量表）以及是否存在硬膜下血肿（SDHs）。CVF的数量和位置信息来自脊髓造影报告。对MDs的评估分为两个层面：首先，在冠状位重T2加权MRI上筛查所有MDs（≥4mm），以评估整体MD负荷；其次，在CTM或CBCTM上详细评估瘘口水平的MDs（≥1mm），包括其存在、大小、形态以及与CVF起源的关系。此外，研究还试图将CVF的位置与MRI上具有显著特征的MDs（如最大的MD）相关联，以探索潜在的定位模式。最后，研究按性别、年龄（<50岁 vs ≥50岁）以及MRI上是否存在MDs进行了亚组分析。所有影像均由经验丰富的神经放射科医生审阅，对患者人口统计学信息设盲，但对CVF位置未设盲，有争议的发现通过协商一致解决。
第三步：MDs的影像学评估方法 1. 整体MD负荷评估（基于MRI）：使用冠状位T2加权HASTE序列或3D重T2加权数据集的最大密度投影图像来识别和定位MDs。将MDs按大小分类：<4mm（忽略不计）、4-7mm（小）、8-14mm（中）、≥15mm（大）。测量每个MD的最大冠状直径，并在每个患者内进行排序，以识别最大、第二大等具有显著特征的MDs。同时，分别统计颈椎、胸椎、腰椎和骶椎各区域、各侧的MD数量。 2. 瘘口水平MD评估（基于CTM/CBCTM）：使用侧卧位CTM或CBCTM横断面图像，精确评估在CVF漏出水平是否存在MD，以及CVF是否起源于该MD。精确测量MD在三个轴向上的最大直径，并将其形态分为：（a）圆形/椭圆形；（b）多叶状；（c）纵向（长宽比≥3:1）；（d）边界不清。同时记录MD引起的局部骨质重塑。 3. CVF位置与显著MD特征的相关性分析：对于每处CVF，记录其是否起源于全脊柱或患侧最大的MD所在节段、其上方、下方、对侧节段，或第二大MD所在位置。还将MD数量最多和体积最大的一侧与CVF起源侧进行关联分析。
第四步：统计学分析 连续变量使用Shapiro-Wilk检验正态性，正态分布数据以均值±标准差表示，非正态分布数据以中位数（四分位距）表示。分类变量以计数和百分比表示。使用t检验或Mann-Whitney U检验比较独立亚组，分类变量比较使用χ²检验或Fisher精确检验。使用Spearman等级相关系数评估患者平均MD数量与年龄的关联。所有检验均为双侧，P<0.05认为有统计学意义。使用SPSS Statistics（版本30）进行数据分析。
主要研究结果 1. 患者人口学特征： 最终队列包括173名患者（平均年龄61.7±13.9岁，平均BMI 24.9±4.3 kg/m²，中位Bern评分为6）。年龄分布显著不均，≥50岁患者占82.1%。150名患者（86.7%）在MRI上可见MDs，23名患者（13.3%）未见。无MDs的患者更年轻（52.6±15.9岁 vs 63.0±13.1岁，p<0.001）。硬膜下血肿在≥50岁亚组中更常见（40.1% vs 12.9%， p<0.05）。在200处CVFs中，右侧（58%）多于左侧。值得注意的是，无MDs的患者中仅1例有多发CVFs，且该组及<50岁亚组中均无双侧CVFs病例。
2. CVF患者中所有MDs的特征： 共识别出1406个MDs。MDs的数量存在显著的性别（男性平均7.2个，女性8.8个，p<0.05）和年龄差异（<50岁组平均3.4个，≥50岁组平均9.2个，p<0.001）。MDs在脊柱各区域分布不均，胸椎区域数量最多（平均5.2个），且年龄差异最显著（≥50岁组5.9个 vs <50岁组1.8个，p<0.001）。按大小分类，以小MDs（4-7mm）为主，其次是中等大小MDs（8-14mm），两者在≥50岁组中均显著更多。Bern评分高低与MD数量无显著关联。
3. 与CVF起源直接相关的MDs特征： CT分析显示，在200处瘘口中，有159处（79.5%）的CVF起源于同一水平的MD。≥50岁患者不仅更常出现瘘口水平MD（85.0% vs 54.3%， p<0.001），而且这些MD的尺寸也显著更大（最大径均值7.2±3.6 mm vs 5.2±1.8 mm， p<0.001）。瘘口处MD的形态以圆形/椭圆形为主（69.8%），其次为多叶状（26.4%）。少数MD（3.8%）引起了局部骨质重塑。
4. CVF位置与显著MD特征的相关性： CVFs主要集中在T6至T12节段（占81%），这与最大MDs的分布区域（73.3%位于T6-T12）高度一致（Spearman ρ=0.72）。在MRI上可见MDs的患者中（n=150， CVFs=176），仅有18.8%的CVFs起源于最大的MD，7.4%起源于第二大MD，9.7%起源于最大MD上方一个节段。然而，在最大MD的±2个双侧节段（共10个节段）范围内，可以找到53.4%的CVFs。当最大的MD位于右侧时，其同侧出现CVF的概率为66%。
结论与意义 本研究系统性地揭示了MDs在CVF患者中的特征及其与CVFs的关联，主要结论如下： 1. 强关联性与年龄依赖性：MDs与CVFs密切相关。在瘘口水平，80%的CVFs直接起源于MD。更重要的是，MDs的数量和大小表现出强烈的年龄依赖性，在≥50岁的患者中更为普遍和显著。这表明CVF可能是一种与年龄相关的疾病。 2. 空间分布偏好：CVFs和最大的MDs均高度集中于下胸椎区域（T6-T12），这提示该区域的结缔组织可能更脆弱，或承受更大的机械应力/脑脊液压力，从而易于形成MDs或发生CVF。 3. MRI上MDs的定位价值有限但具提示性：虽然最大的MDs与CVFs的总体分布区域高度重叠，但利用单个最大的MD来精确定位具体CVF节段的价值有限（仅19%吻合）。然而，当最大的MD位于右侧时，CVF同侧出现的概率较高（66%）。此外，在MRI上未发现MDs的患者通常更年轻，且极少出现多发或双侧CVFs。 4. 对临床诊疗的启示： * 影像学检查：建议在MRI协议中加入冠状位T2 HASTE序列，以便快速评估脊柱MDs。 * 脊髓造影指征：对于老年SIH患者，即使头颅MRI征象不典型，若存在多个显著的胸椎MDs，也应积极考虑进行系统性双侧脊髓造影以寻找CVF。 * 年轻患者考量：年轻CVF患者MDs较少、较小，Bern评分可能较低，但这不应成为放弃脊髓造影的理由。鉴于本研究中<50岁患者无双侧CVFs，当在首次检查侧发现CVF后，可考虑停止对侧检查以减少辐射暴露。 * 检查重点区域：鉴于绝大多数CVFs位于T6-T12，应确保该区域的脊髓造影图像质量。 * 检查顺序：当最大的MD位于右侧时，可考虑优先进行右侧卧位脊髓造影。
研究亮点 1. 大规模系统性分析：本研究是目前针对CVF患者MDs特征最大规模的系统性影像学分析之一，纳入了173名患者共计200处CVFs，提供了强有力的数据支持。 2. 全面的评估维度：不仅分析了瘘口水平的MDs，还首次在CVF患者中全面评估了全脊柱的MD负荷（数量、大小、分布），并探讨了其与年龄、性别等因素的关系。 3. 明确的年龄依赖性发现：清晰揭示了MDs在CVF患者中的年龄依赖性增长，以及年轻患者（<50岁）MDs少、无双侧CVF等独特特征，为理解CVF的病理生理学提供了新视角。 4. 对临床实践的直接指导：研究结果直接转化为了对CVF诊断流程的具体建议，包括影像学序列选择、脊髓造影策略、年轻患者处理重点等，具有很高的临床应用价值。 5. 对历史争议的回应：研究结果支持MDs与特定类型的SIH（即CVF型）存在明确关联，这有助于澄清历史上关于MDs在SIH中作用的争议，将MDs重新定位为CVF的一个重要影像学标志物。
其他有价值内容 研究也坦承了其局限性，包括回顾性设计、两个中心经验和技术差异可能影响诊断敏感性、评估者对CVF位置未设盲可能引入选择偏倚、MRI评估MDs的敏感性可能略低于3D MRI或CT、无法绝对确定MDs就是CVF的唯一源头（可能存在多条引流静脉干扰）、仅分析了≥4mm的MDs、缺乏与健康对照组或非CVF型SIH患者的比较（因此结论为描述性和假设生成性质），以及未进行聚类调整和多变量分析。这些局限性为未来研究指明了方向，例如需要进行前瞻性研究、纳入对照组进行比较、开发更精确的MD评估方法等。