有症状颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗：当前策略与未来挑战
作者： Xu Guo¹, Fan Zhang², Jia-Lin Liu³, Li-Feng Wang⁴, David Wang⁵, Zhongrong Miao⁶ 机构： ¹首都医科大学附属北京安贞医院脑血管病中心；²北京中医药大学研究生院；³北京中医药大学东方医院神经外科；⁴北京安贞医院脑血管病科；⁵美国圣约瑟夫医疗中心巴罗神经学研究所神经血管科；⁶北京天坛医院神经病学与神经放射学。 发表信息： 本文发表于 Stroke & Vascular Neurology 期刊，2026年出版（在线发布于2026年4月15日）。这是一篇系统性综述文章，旨在全面总结有症状颅内动脉粥样硬化性狭窄血管内治疗的现状与未来方向。
论文主题： 本文系统性地回顾了过去二十年在有症状颅内动脉粥样硬化性狭窄领域血管内治疗取得的进展与面临的挑战，核心内容包括患者选择标准、先进的病变特征成像技术、不断演进的血管内治疗方法、下一代神经介入器械的创新，以及基于临床指南和专家共识的证据推荐。
主要观点阐述：
一、 血管内治疗的基石与挑战：从大型RCT的教训到精准患者选择 尽管血管内材料、技术和操作者经验不断进步，但多项大型随机对照试验（Randomized Controlled Trial， RCT）未能证实血管内治疗优于单纯最佳药物治疗（Best Medical Management， BMM）。关键性试验如SAMMPRIS和VISSIT均因支架组围手术期并发症率显著高于单纯药物治疗组而提前终止。这些令人失望的结果源于多重因素，包括患者选择不佳（如纳入急性期卒中患者、高龄及功能状态差者）、操作者经验不一以及特定技术缺陷（如未进行支架后扩张、在穿支丰富区域使用刚性球囊扩张支架）。尽管随后的CASSISS试验通过更严格的患者选择（要求距末次事件超过3周、排除孤立穿支卒中）和操作者资质认证显著提升了安全性（30天卒中或死亡率降至5.1%），但仍未在主要终点上证明优于药物治疗。这些试验的历程明确了血管内治疗在sICAS管理中的定位：对于经过精心筛选的患者可能具有价值，但确切的适应症、最佳时机和长期疗效仍需进一步证据验证。当前共识是，BMM（包括强化抗血小板、降脂、降压等）仍是sICAS治疗的基石。
二、 患者选择的精细化：从解剖狭窄到生物风险分层 筛选合适的患者是血管内治疗成功的关键。这依赖于全面的临床评估和详细的先进影像学评估。临床评估标准包括：年龄18-80岁、狭窄程度70%-99%、尽管药物治疗仍发生≥2次卒中、距最近一次卒中≥2周、药物治疗下狭窄仍进展、改良Rankin量表（mRS）评分≤2。更重要的进展在于先进影像学的整合应用。这超越了单纯的管腔狭窄评估，转向对斑块生物学特性和血流动力学的综合评价。计算机断层血管成像结合灌注成像可评估狭窄严重程度和脑灌注状态。高分辨率磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging， MRI）能实现管腔和血管壁的可视化，识别偏心性粥样斑块、排除炎症或夹层，并评估斑块易损性，从而指导干预决策并降低穿支血管闭塞风险。光学相干断层扫描（Optical Coherence Tomography， OCT）等血管内成像技术可从颈动脉应用延伸至颅内，识别纤维帽破裂、钙化模式和斑块内出血等高危特征。血流储备分数（Fractional Flow Reserve， FFR）测量则提供了对狭窄病变血流动力学意义的评估。未来sICAS管理的范式转变核心在于从机械性的管腔狭窄聚焦转向对斑块易损性和患者特异性风险的生物学理解。
三、 血管内治疗方式的演进：从球囊血管成形术到药物涂层器械 血管内治疗方式已从早期有争议的干预措施，发展为针对经优化药物治疗后仍反复发生缺血事件的高危患者量身定制的精细化策略。 * 球囊血管成形术（Balloon Angioplasty）： 在SAMMPRIS和VISSIT试验凸显支架高风险后，球囊血管成形术重新受到关注。里程碑式的BASIS试验为该干预提供了高级别证据，证明球囊血管成形术联合BMM相比单纯BMM能显著降低复合主要终点事件（4.4% vs 13.5%）。其围手术期安全性相对可接受（围手术期卒中或死亡率为3.2%），显著低于早期支架试验。BASIS试验也是迄今为止唯一证明血管内治疗优于强化药物治疗的RCT。 * 球囊扩张支架（Balloon-Expandable Stents）： 尽管提供优异的径向支撑力和精确释放，但在颅内应用中成功率有限。VISSIT试验中球囊扩张支架令人担忧的结果，凸显了器械特性与颅内解剖结构之间的根本性不匹配。这些刚性器械在迂曲的脑血管中导航困难，且在穿支丰富区域风险尤高。当代实践将其保留用于高度选择的病例，如血管段平直、弹性回缩显著的椎动脉或颈内动脉病变。 * 自膨式支架（Self-Expanding Stents）： 利用镍钛合金的固有弹性，在径向支撑力和迂曲血管导航灵活性之间取得了平衡。Wingspan支架是FDA首个批准用于sICAS的专用自膨式平台，但其较高的再狭窄率和因输送系统刚性带来的挑战促使了替代方案的探索。例如，Enterprise（闭环设计）、Neuroform EZ/Atlas（开环设计，灵活性更佳）、LVIS（致密编织）和Solitaire AB（完全可回收）等“超适应症”使用的自膨式支架在复杂解剖和远端血管区域显示出优势。Meta分析显示，与Wingspan相比，这些替代方案能带来更优的临床结局、更少的不良事件、更低的长期缺血性卒中率和显著降低的再狭窄率。 * 药物涂层球囊/药物洗脱支架（Drug-Coated Balloons / Drug-Eluting Stents）： 为解决裸金属支架植入后的支架内再狭窄（In-Stent Restenosis， ISR）这一关键问题，药物洗脱技术在两项标志性RCT中进行了评估。ACOART sICAS试验（研究紫杉醇涂层球囊）和NOVA试验（研究西罗莫司洗脱支架）均证明了与裸金属支架对照组相比，ISR率显著降低（DCB组6个月ISR率6.9% vs 32.9%；DES组1年ISR率9.5% vs 30.2%）。然而，两者存在临床权衡：DCB似乎围手术期安全性更佳（ACOART中30天不良事件率略低），而DES在30天后预防缺血事件方面表现出更持久的获益（靶血管缺血性卒中率降至0.8%）。这提示了在DCB的“不留置”安全性优势与DES永久性支架带来的更持久卒中预防潜力之间的选择。但真实世界证据（如Onyx Frontier DES研究）显示围手术期卒中率和再狭窄率仍较高，表明这些技术并非终极解决方案，仍需进一步研究。
四、 围手术期管理与并发症防治：保障治疗安全的关键环节 血管内治疗的成功不仅取决于技术，也依赖于严谨的围手术期管理方案。基于SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS等试验的经验，已形成精细化方案，包括：术前3-5天开始双联抗血小板治疗（Dual Antiplatelet Therapy， DAPT）、术中标准化肝素抗凝、术后24小时内严格血压管理（目标<140/90 mmHg）、术后DAPT维持90天后转为终身单药抗血小板治疗，以及强化危险因素控制（低密度脂蛋白胆固醇、血糖、血压达标）。针对特定并发症的防治策略也得到发展：严格血压管理可有效预防高灌注综合征引起的颅内出血；预防性静脉输注替罗非班可将急性支架内血栓风险从高达14.6%显著降低至约4%；通过分步血管成形术、避免支架后扩张、术中神经功能监测等精细操作技术来降低远端栓塞风险；通过排除孤立穿支梗死患者和采用谨慎技术来减少穿支卒中。
五、 补充与新兴治疗方式：探索更多可能性 除了BMM和主要血管内干预外，还探讨了其他补充或替代方法。远程缺血适应（Remote Ischemic Conditioning， RIC）作为一种非侵入性疗法，通过间歇性肢体缺血激活内源性神经保护机制。RICA试验显示，在依从性好的患者中能带来显著获益。对于sICAS，外科干预（如颅外-颅内搭桥术）的证据有限，目前仍首选药物和血管内治疗。在新技术方面，西罗莫司涂层球囊、专为颅内设计的Ziyan DCB、机器人辅助神经介入系统以及改进的导管导丝技术（如单微导管技术、双腔球囊微导管）等都在探索中，但它们对长期临床结局的实际影响仍需大规模研究验证。
六、 未来展望：走向精准医疗与新型临床试验设计 sICAS治疗的前景在于走向精准医疗。未来的核心是从“是否有效”转向“对谁有效”。这要求超越简单的管腔测量，采用多模态方法进行生物学风险评估，整合血管壁高分辨率MRI和FFR等功能评估工具。同时，临床试验设计必须进化以应对挑战：在BMM背景下事件率下降，要求未来的RCT必须纳入通过精准医学方法筛选出的生物学高危患者（整合斑块特征和血流动力学评估），并采用更全面的主要终点（如残疾调整结局、血管性死亡和神经认知结局）。此外，BMM本身也在进步（如PCSK9抑制剂的应用），这抬高了任何介入性治疗获益的门槛，也带来了临床均势的伦理困境。未来的研究议程应是双轨并行的：转化研究致力于发现可及性更高的非侵入性生物标志物；临床研究则需同时推进下一代器械（如西罗莫司涂层平台）的严格头对头评估，以及持续优化药物治疗方案。
论文的意义与价值： 本文是一篇全面、深入且具有前瞻性的系统性综述，其价值体现在多个层面。首先，它系统梳理了过去二十余年来sICAS血管内治疗领域的循证医学证据，特别是对关键性RCT（如SAMMPRIS， VISSIT， CASSISS， BASIS， NOVA）和重要注册研究（如AIR-CHINA， WEAVE/WOVEN）的结果、失败教训与成功经验进行了批判性总结，为临床医生和研究者提供了清晰的发展脉络和证据等级。其次，文章超越了单纯的技术罗列，深刻分析了治疗策略演变的深层次原因（如患者选择、操作者经验、器械特性），并明确指出了当前治疗范式的核心矛盾与未满足的临床需求。第三，文章提出了未来发展的明确方向，即从基于解剖的狭窄治疗转向基于生物学和血流动力学的精准风险分层治疗，并对未来临床试验设计、研究重点（如生物标志物、新型器械）提出了具体且具有建设性的建议。因此，本文不仅是对当前知识的总结，更是指导未来研究和临床实践向更精准、更安全、更有效方向发展的路线图，对于神经介入、神经内科和卒中防治领域的从业者具有重要的参考价值。