作者：钱宇（杭州市第一人民医院）、王小合（杭州师范大学公共卫生学院）、陈洁（浙江大学医学院附属第一医院）、程港镁、潘文文、陈小雨、彭志毅（杭州师范大学公共卫生学院）、王雨清（北京中医药大学管理学院）。本文发表于《中国医院管理》第42卷第9期，2022年9月。
本文是一篇关于分级诊疗服务体系理论及实践进展与路径策略研究的综述性学术论文，系统梳理了国际医疗卫生服务整合与协同理论的前沿问题，总结了英国、美国、德国等发达国家的实践经验，并从供需两端分析了国内分级诊疗服务体系建设的研究动态、现存问题以及路径策略。文章的核心观点是：分级诊疗服务体系的科学构建，需要政策制度、资源配置、管理机制、信息共享和居民参与五个维度协同发力。
文章首先在引言部分明确了分级诊疗服务体系在中国深化医药卫生体制改革中的关键地位，指出其不仅是缓解“看病难、看病贵”的治本之策，也是转变医疗资源配置格局、盘活存量资源、保障医保资金可持续性的有效途径。作者强调，以供给侧结构性改革带动需求侧行为改变，已成为评价医药卫生体制改革成效的重大公共命题。
在国外理论与实践研究部分，作者首先回顾了整合型医疗卫生服务系统（IDSS）的发展脉络。IDSS于20世纪90年代在美国出现，强调通过联盟形式协调整合不同层级、类型卫生机构及其人员活动，为患者提供连续、高效、优质的卫生服务。此后，Kodner提出卫生服务整合涵盖投入、筹资、服务提供、管理、组织和临床服务的多维度协作；Simoens则按整合深度将卫生服务整合划分为功能合作、协同和完全整合三个阶段；Kuhlmann从功能、组织、专业、临床、系统和规范六个方面对整合核心内容进行了综合评价。作者指出，卫生服务整合是一个多主体、多目标组合的复杂系统概念，其目标是通过体系改革更高效地提供协调、有效、经济的健康服务。
在协同医疗卫生服务理论方面，Krieger将协同医疗服务分为组织视角整合和患者视角整合两类；King提出协同医疗服务包括纵向协作、横向协作以及以基层医疗卫生机构为核心的综合化服务体系；Shahzad等强调医疗卫生服务体系正从单个患者诊疗向整体人群健康效益服务转变，临床治疗应与公共卫生紧密合作。作者通过文献综述指出，医疗服务区域协同化发展已成为国际共识，只有对政策制度、管理机制、资源配置、信息衔接进行系统设计，才能协同促进各级医疗机构有序分工协作。
在国外实践经验方面，文章分别分析了英国、美国和德国的做法。英国建立了三级医疗服务网络，全科医生体系标准化管理，全科医生须经过3年研究生培训，并由皇家全科医师学会支持培训并监管质量标准；其转诊机制科学严谨，国家卫生质量框架被纳入全科协议并与薪酬直接挂钩；医保政策限定居民除急危重症外必须通过基层转诊，否则不予报销。美国实行以商业健康保险为基础的市场导向体系，医疗服务体系分两级，基层医疗服务体系由私人诊所、护理院、地区卫生教育中心、县卫生局和志愿者团体等构成，提供初级医疗、康复治疗及预防保健等全方位服务；差异化医保支付制度和疾病诊断相关分组（DRG）是标准化转诊的重要保证。德国则实行门诊与住院服务严格分离，居民首先通过社区医生初诊，确认需住院时由社区医生联系转诊；医疗费用第三方支付发挥主导作用，保险公司作为付费方掌握对各医疗机构的赏罚权，有效防止“小病”上转或下转推诿；全科医生培养包括6年在校教育、1年半实习培训、3年全科医生培训和终身继续医学教育。作者总结出国外分级诊疗体系的五个共同点：强化基层医疗服务且各医疗机构分工明确、制定严格规范的首诊和双向转诊制度、注重全科医生培养、充分发挥医保政策杠杆作用、逐步实现区域内医疗卫生信息高度共享与交换。
在国内理论与实践研究部分，作者从供需匹配视角梳理了分级诊疗服务体系存在的问题。周瑞等认为缺乏针对性的绩效考核机制；梁金刚指出行政化的人事、薪酬、职称制度是分级诊疗难以实行的本质原因，卫生健康行政部门与医疗机构管办不分是其体制原因；刘国恩等提出供方“倒三角”与需方“正三角”的医疗服务体系源于以公立医院为中心的资源配置和服务提供模式；耿子扬等认为卫生健康行政部门在顶层制度设计上存在多头目标和利益冲突。综合来看，问题集中体现为政策制度设计缺乏系统性、整体性、协同性，医疗卫生资源“倒三角”与健康服务需求“正三角”的结构关系尚未转变，医疗机构间缺乏分工协作和资源共享，医疗服务连续性较差。
在供给侧医疗机构层级协作研究方面，陆琳等发现层级协作主要障碍在于缺乏差异化医保支付等配套政策保障和管理激励措施；余红星等指出政府对公立医院监管松懈导致大型医院无序扩张，医院间无序竞争和协作关系淡化；申曙光等认为不同等级医疗机构间未形成分工协作关系而是竞争关系；耿子扬等认为各级医疗机构配合机制简单粗放，职责划分仅依据规模级别而非实际业务需求。作者指出，当前医疗机构层级协作尚未形成规范方式和操作实施标准，缺乏实质性协作内容，需进一步挖掘协作内容、层次和动力的形成机制。
在供给侧基层医疗服务能力提升研究方面，张皓等发现基层医疗服务能力受限于药品供应短缺、质量低下和医保报销力度不足；郑蕾认为基层医生文化程度低、工资低、地位低是基层能力弱的主要原因，提出改革人事制度、分配制度和提高待遇等措施；孙培航等发现基层基础设施较差且人才短缺是难以实现“患者下转”的主要原因；何子英强调提升基层组织成长能力关键在于形成对优质人力资源的持续吸引力，理顺经济运行机制和经营管理体制。作者认为，基层医疗服务能力弱是分级诊疗就医格局无法形成的根本原因，主要体现在缺乏优质人力资源以及科学的人才培养考核激励机制。
在需求侧医疗服务利用选择研究方面，张妍等发现患者普遍注重医院技术水平、诊疗质量、规模设备、就医环境和服务态度；陈燕凌等发现医患关系是影响就医的不可忽视因素；王娜等研究表明医保政策、医疗技术水平和就诊环境对患者选择基层就诊有正向引导作用；孟娜娜等发现患者对基层医疗机构的认知影响信任程度和就医行为；李海明等发现居民收入越高选择基层就医的可能性越小。综合影响患者就医流向的主要因素包括人口学特征、自身健康情况、基层服务能力、就医习惯以及医疗费用和医保报销情况。作者指出，对于患者非理性认知、心理以及政策环境、媒体报道、社会舆情等社会要素的影响作用有待进一步探索与实证。
在国内分级诊疗政策发展历程与实践探索方面，文章回顾了改革开放前三级医疗预防保健网与医保制度结合的计划经济分级诊疗秩序，改革开放后因农村集体经济解体和城市医疗体系市场化冲击导致分级诊疗瓦解的历程。2009年新医改标志着“导向式”分级诊疗模式开始；2015年《国务院办公厅关于分级诊疗制度建设的指导意见》首次强调分级诊疗作为深化医改主要抓手；2017年《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》推动城市医疗集团、县域医共体、专科联盟和远程医疗协作网等多种形式医联体组织模式试点；2018年国务院办公厅、国家卫生健康委和国家中医药管理局着重出台医联体配套文件，完善全科医生培养与使用激励机制，促进“互联网＋医疗健康”发展。在实施现状方面，安徽省截至2021年已建立124个紧密型县域医共体，县域内就诊率达到84%；浙江省截至2020年将208家县级医院和1063家乡镇卫生院建成161家县域医共体，县域就诊率达到90%左右，基层首诊率达到65%以上。但从全国数据看，2015年三级医院诊疗人次占比19.48%，基层医疗卫生机构占比56.36%；2020年三级医院占比升至22.26%，基层占比降至53.23%，反映基层就医比重有所减少，分级诊疗制度尚未充分发挥作用。当前仍存在医疗、医保、医药及人事薪酬政策整体性协同性不足，基层资源匮乏和人才短板突出，上下联动管理体制机制不够顺畅，区域内医疗信息共享有待推进等问题。
在路径与策略建议部分，作者提出五个维度的构建路径。第一，核心在于政策制度“配得上”，包括建立科学的公立医院财政补助政策、实行差异化医保报销政策、完善分级定价政策、健全双向转诊制度。第二，基础在于资源配置“跟得上”，强调将区域内各层次医疗卫生资源纳入规划统筹，控制城市公立医院规模扩张，引导城市医院提升内涵、优化存量、下沉增量，并加强基层全科医生队伍和慢病防控、健康教育等资源建设。第三，动力在于管理机制“使得上”，推动不同层级医疗机构管理精细化融合，建立多种分工协作模式并与医保、价格、基本药物制度有效衔接，实现“医疗、医保、医药”三医联动，完善绩效考核与补偿机制以及医务人员绩效工资分配机制。第四，脉络在于信息共享“连得上”，加强信息标准化规范化建设，明确各级医疗机构在数据采集、存储、传输、分析、使用过程中的责任和利益权限，加强大数据分析支持智能化卫生政策管理。第五，落脚点在于居民参与“行得上”，吸纳社会各界和居民参与政策制定，加强分级诊疗政策宣传、教育与引导。
本文的学术价值在于系统整合了国内外分级诊疗服务体系的理论与实践进展，从供需两端构建了较为完整的分析框架，并为中国分级诊疗服务体系的科学构建提供了具有针对性的路径与策略建议。其应用价值体现在为政策制定者、医疗机构管理者和研究者提供了系统的参考依据，特别是“政策制度配得上、资源配置跟得上、管理机制使得上、信息共享连得上、居民参与行得上”的五维策略框架，对当前深化医药卫生体制改革具有现实指导意义。