玻璃体内注射后无菌性眼内炎症的临床特征与治疗进展

作者及发表信息
本文由Saghar Bagheri（哈佛大学医学院、麻省眼耳医院）、Dimitrios P. Ntentakis（麻省眼耳医院血管生成实验室）等学者合作完成，发表于2025年夏季的《International Ophthalmology Clinics》（Int Ophthalmol Clin 2025;65:63–70）。文章系统综述了玻璃体内注射（intravitreal injections, IVT）后非感染性眼内炎症（sterile intraocular inflammation, SIOI）的发病机制、临床特征及管理策略，重点关注抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）药物（如brolucizumab）及新型补体抑制剂（如pegcetacoplan）相关的炎症反应。

核心观点与论据

1. 玻璃体内注射的临床应用与并发症背景

玻璃体内注射是治疗视网膜疾病（如新生血管性年龄相关性黄斑变性[AMD]、糖尿病黄斑水肿[DME]）的金标准，但可能引发并发症，包括感染性眼内炎和非感染性炎症（SIOI）。后者因症状与感染性炎症相似，易导致误诊。本文强调，随着新型生物制剂（如brolucizumab和pegcetacoplan）的应用，SIOI的识别和管理变得尤为重要。

支持证据：
- 历史数据显示，玻璃体内注射最初用于治疗感染性眼内炎，后因抗VEGF药物的出现扩展至AMD等疾病（参考文献1-4）。
- 流行病学统计表明，SIOI发生率因药物而异，brolucizumab的炎症风险（4.6%）显著高于雷珠单抗（ranibizumab, 0.02%）或阿柏西普（aflibercept, 0.16%）（参考文献30, 37）。

2. SIOI的发病机制：多因素驱动

SIOI的病因可分为三类：
- 患者因素：如抗药物抗体（ADA）的存在、自身免疫疾病史。
- 药物因素：包括制剂杂质（如细菌内毒素、非人源蛋白）、抗VEGF药物的分子结构（如brolucizumab的单链抗体片段[scFv]易引发免疫反应）。
- 操作因素：如注射技术偏差或储存不当。

支持证据：
- Brolucizumab因scFv结构中的线性表位可能触发免疫反应（参考文献21）。
- Bevacizumab因分装过程中的杂质污染导致SIOI率较高（参考文献17, 28）。

3. 临床特征与诊断挑战

SIOI的典型表现为注射后24小时至数天内出现的视力模糊、飞蚊症、眼痛，严重者可伴视网膜血管炎（occlusive retinal vasculitis）。

关键数据：
- Brolucizumab相关血管炎患者中，荧光素血管造影（FA）显示血管渗漏和无灌注区，基线视力从0.426 logMAR降至0.981 logMAR（参考文献33）。
- 9例pegcetacoplan注射后炎症病例中，5例表现为闭塞性血管炎，视力降至光感或无光感（表4）。

4. 治疗策略与预后

SIOI的管理需排除感染后，以糖皮质激素（局部、眼内或全身）和停用致病药物为主。严重病例需玻璃体切除术。

临床建议：
- Brolucizumab相关炎症需立即停药，并采用强化激素治疗（参考文献47）。
- 激素的选择（如曲安奈德[triamcinolone]或地塞米松[dexamethasone]）需根据炎症严重程度个体化（参考文献9-11）。

5. 新型药物的风险与争议

• Brolucizumab：其小分子量可能导致深层视网膜渗透，加剧血管内皮损伤（参考文献34）。
  
• Pegcetacoplan：作为首个获批治疗地图状萎缩（GA）的药物，其炎症并发症（如全葡萄膜炎）需进一步监测（参考文献44-46）。
  

论文的意义与价值

1. 临床指导：明确了不同药物SIOI的风险分层，为治疗选择提供依据。
   
2. 机制探索：提出免疫原性和药物结构的关键作用，推动更安全的药物设计。
   
3. 警示作用：强调对新型药物（如补体抑制剂）的长期安全性监测需求。
   

亮点：
- 首次系统比较了brolucizumab与其他抗VEGF药物的炎症风险差异。
- 提供了pegcetacoplan相关炎症的早期临床数据，填补了该领域的空白。

（注：全文基于2025年最新文献，引用数据及案例均来自原文标注的参考文献。）