本研究由瑞典斯德哥尔摩圣埃里克眼科医院的 Philip Jute 和卡罗林斯卡学院临床神经科学系眼科与视觉学部的 Gustav Stålhammar 共同完成，通讯作者为 Gustav Stålhammar。该研究于2025年发表在《Communications Medicine》期刊上，这是《自然》杂志旗下的一份专业期刊。

这项研究隶属于公共卫生和卫生服务研究领域，具体聚焦于医疗公平性评估。白内障是全球首位致盲眼病，也是一个重要的公共卫生挑战。在瑞典这样的全民医保国家，每年进行超过14万例白内障手术。尽管医疗保障体系旨在实现公平，但全球范围内的研究提示，在医疗服务获取上仍可能存在基于性别的差异。例如，既往研究不仅表明女性患白内障的风险更高，还发现在亚洲和非洲地区，女性接受白内障手术的途径存在障碍；即使在欧美人群中，男女在眼病合并症、手术并发症等方面也存在差异。瑞典2010-2011年的早期研究曾发现，在视力水平相近的情况下，女性患者的术前等待时间仍长于男性。然而，这种差异是否在长期内持续存在，以及其背后的驱动因素是什么，尚不明确。因此，本研究旨在利用更长时间跨度和全国范围的大数据，系统地调查2010年至2022年间瑞典白内障手术等待时间是否存在性别差异，并探讨这种差异是否具有持续性，从而评估在全民医保体系下医疗公平性的实现情况。

研究设计为一项全国性的回顾性队列研究，核心数据来源于瑞典国家白内障登记处。该登记处成立于1992年，记录了全国约93%的白内障手术，数据经过持续监控和验证，可靠性较高。研究流程主要包括数据筛选、变量定义、统计分析和结果解读四个主要环节。

第一，研究对象筛选与纳入。 研究初始纳入了2010年1月1日至2022年12月31日期间接受白内障手术的1,482,725名患者。随后，研究团队应用了严格的排除标准以构建一个更具可比性和代表性的分析队列：1) 排除年龄≤40岁的患者（n=66,495），因为此年龄段的白内障多为先天性、青少年性或继发于其他疾病/外伤，其等待时间的决定因素与老年性白内障不同；2) 排除等待时间超过24个月的患者（n=687），因为此类超长等待通常源于登记错误或特殊个人请求（如指定特定医生手术），不属于常规医疗流程；3) 排除居住在瑞典以外的患者（n=1,816），因其等待时间可能受瑞典境外医疗系统因素影响；4) 排除性别记录缺失的患者（n=75）。经过上述步骤，最终分析队列包含1,413,652名患者，其中女性占59%（828,515人），男性占41%（585,137人）。

第二，关键变量与等待时间定义。 本研究定义的核心结局指标是“等待时间”，即从“入院就诊日”到手术当天的天数。在瑞典的标准诊疗路径中，患者因视力下降等症状通常先由验光师初诊，若怀疑白内障则转诊至眼科医生进行详细评估。本次研究的“入院就诊日”是指患者在接受手术的诊所完成术前评估、确定手术方案并被登记排期的那一天。评估内容包括最佳矫正视力（BCVA）、眼压、眼前节和晶状体详细检查（使用裂隙灯生物显微镜）以及生物测量（用于计算人工晶体度数）。登记处表格在术后填写，包含了入院评估数据和围手术期细节。

第三，详细的统计分析流程。 研究采用了多层次、多方法的统计策略以确保结果的稳健性。 1. 描述性统计与组间比较：首先，使用夏皮罗-威尔克检验评估等待时间数据的正态性，由于数据呈非正态分布，因此使用曼-惠特尼U检验比较男女患者的平均等待时间。对于基线特征（年龄、视力、手术类型、合并症等），连续变量采用曼-惠特尼U检验或t检验，分类变量采用卡方检验，并对多重比较进行了邦费罗尼校正。 2. 分层分析与亚组验证：为了探究差异是否普遍存在，研究按手术眼的BCVA水平（分为≤0.1至≥1.0共10个等级，对应斯内伦视力表和logMAR视力表）以及瑞典的21个医疗区域分别进行分层。在每个视力层级和每个区域内，使用经过韦尔奇校正的非配对t检验比较男女平均等待时间。此外，还进行了敏感性分析，包括重新纳入≤40岁患者、等待时间>24个月患者以及所有被排除的患者，以检验主要结果的稳健性。 3. 时间趋势分析：采用线性回归模型分析2010年至2022年间等待时间的年度变化趋势，并在模型中加入了年份与性别的交互项，以检验性别差异是否随时间而改变。 4. 生存分析（时间-事件分析）：将等待时间视为“事件”（手术）发生前的时间，绘制了按性别分层的卡普兰-迈耶生存曲线，并使用对数秩检验评估差异。这能直观展示在不同时间点，男女患者尚未接受手术的比例。 5. 多变量回归建模（核心推断分析）： * 线性混合效应模型：为了在考虑患者个体因素的同时，控制地区层面的聚类效应（即同一地区内的患者可能共享某些未测量的地区性因素），研究拟合了一个线性混合效应模型。模型将“地区”设定为随机截距，固定效应则包括：性别、年龄、BCVA、以及多种眼部和全身合并症（包括假性剥脱综合征、角膜滴状疣、糖尿病、黄斑病变、青光眼）。该模型能估计在控制其他所有因素后，性别对等待时间的独立影响。 * 多变量考克斯比例风险回归模型：此模型用于识别影响手术发生时间（风险）的预测因子。因变量为等待时间，自变量与混合效应模型类似，但将地区按平均等待时间差异分为四个等级纳入。该模型给出风险比（HR），HR < 1 表示该因素与更长的等待时间（更低的手术发生风险）相关。 所有统计分析均使用IBM SPSS Statistics、GraphPad Prism和R软件完成，并遵循了《流行病学观察性研究报告规范》（STROBE）指南。

研究的主要结果揭示了瑞典白内障手术等待时间中存在持续且普遍的性别差异，具体体现在多个维度：

第一，总体及分层差异显著且一致。 在整个队列中，女性患者的平均等待时间为64天（标准差126），男性为60天（标准差102），差异具有高度统计学意义（p < 0.001）。更重要的是，这种女性等待时间更长的模式存在于所有视力层级。例如，在视力最差（BCVA ≤ 0.1）的组别中，女性平均等待63天，男性为57天，相差6天；即使在视力较好（BCVA 0.7）的组别，女性仍比男性多等2天。所有分层比较的p值均小于0.001，并且在经过错误发现率校正后仍然显著。在所有21个瑞典医疗区域，女性患者的等待时间也均显著长于男性，区域间的差异幅度从1天到9天不等。敏感性分析证实，排除特定亚组并未改变这一核心发现，表明结果非常稳健。

第二，多变量模型确认性别是独立预测因子。 线性混合效应模型在控制了年龄、视力、合并症和地区随机效应后，结果显示，男性性别与较短的等待时间独立相关，估计值比女性短约3.3天（p < 0.001）。这表明，平均4天的总体验差异中，约有3.3天可归因于性别本身，而非模型中包含的其他临床或人口学因素。其他因素也显示出影响：年龄越大、患有角膜滴状疣、糖尿病或青光眼与等待时间较长相关；而更好的基线视力与较短等待时间相关。地区间的随机截距方差表明，地区层面的差异也对等待时间有贡献。

第三，生存分析与考克斯回归结果一致。 卡普兰-迈耶曲线清晰显示，在任何时间点上，女性患者未接受手术的比例都高于男性（对数秩检验p < 0.001）。例如，入院后60天时，仍有39.7%的女性未手术，而男性为37.1%。多变量考克斯回归模型进一步证实，女性性别是较长等待时间的独立危险因素（HR = 0.938，即与男性相比，女性手术发生的“风险”更低）。

第四，时间趋势显示差异持续存在。 从2010年到2022年，男女患者的平均等待时间总体呈下降趋势（每年减少约1.38天）。然而，年份与性别之间的交互项不显著（p = 0.16），这意味着尽管总体等待时间在改善，但男女之间的差距在整个研究期间保持稳定，并未缩小。2020-2022年新冠疫情期可见波动，但未改变这一基本模式。

基于以上结果，本研究得出的核心结论是：在2010年至2022年间的瑞典，女性患者接受白内障手术的等待时间持续且普遍地长于男性患者。这种差异虽然绝对值不大（平均约3-4天），但在统计学上高度显著，且广泛存在于不同视力水平、所有医疗区域以及整个13年的研究周期中。重要的是，这种差异无法被患者的年龄、术前视力、常见眼部及全身合并症、或居住地区等因素所解释。

本研究具有多方面的科学价值和应用价值。在科学层面，它利用大规模、高质量的全国性登记数据，为“即使在设计上旨在公平的全民医保体系中，细微的性别不平等仍可能持续存在”这一假设提供了强有力的实证证据。它超越了简单描述，通过先进的多层次统计模型控制了混杂因素和地区聚类效应，增强了结论的因果推断力度。在应用层面，研究结果对医疗卫生政策制定者和服务提供者具有直接启示：它揭示了医疗系统内部可能存在未被充分认识的系统性偏见或操作差异，这些差异可能与转诊模式、临床决策中的隐性偏见、或患者-医生互动中的性别动态有关。尽管几天的等待时间差异对白内障这种缓慢进展疾病的临床结局影响可能微乎其微，但它关乎医疗公平性和患者对医疗系统的信任感知。解决这些“微小”的不平等，对于实现真正意义上的医疗公平至关重要。

本研究的亮点在于：1. 数据规模与代表性极强：覆盖全国93%以上的手术，样本量超过140万，时间跨度长达13年，提供了罕见的高统计效能和普适性。2. 分析方法的严谨性与多层次性：结合了描述性统计、分层分析、生存分析和高级多变量建模（混合效应模型和考克斯回归），从多个角度交叉验证了核心发现。3. 研究发现的普遍性与一致性：差异在所有视力水平和所有地区均存在，且随时间稳定持续，强烈提示其背后存在系统性的、非临床的原因。4. 对全民医保制度评价的贡献：它将评估焦点从“是否有覆盖”转向了“覆盖质量是否公平”，为评估高福利国家医疗体系的微观公平性提供了范例。

此外，研究也坦诚地指出了若干局限性，包括回顾性观察性研究无法确立因果关系、登记数据中缺乏种族/民族和社会经济地位信息、未能直接测量患者到手术中心的实际交通距离等。这些局限也为未来研究指明了方向，例如结合质性研究探索差异产生的具体机制，或整合更丰富的社会人口学数据进行更深入的分析。作者在讨论中还特别指出，瑞典登记系统只记录“法律性别”（男/女），而社会性别角色等因素可能通过影响医患互动和就医行为间接导致观察到的差异，这为理解“性别”与“社会性别”在健康差异中的作用提供了 nuanced 的视角。这项研究如同一面精密的镜子，映照出瑞典高度发达的医疗体系中一个细微但确凿的公平性瑕疵，呼吁学界和实务界给予关注并寻求改进之道。