学术报告：灌注不匹配是否改变大核心卒中取栓治疗的获益？一项试验的荟萃分析

作者及发表信息
本研究由Adrien ter Schiphorst（法国蒙彼利埃大学医院神经内科、美国斯坦福卒中中心）领衔，联合Caroline Arquizan、Julien Labreuche等来自法国、美国、中国等多国机构的学者共同完成，发表于Journal of NeuroInterventional Surgery (JNIS) 2025年刊。

学术背景
研究领域与动机
本研究聚焦急性缺血性卒中（acute ischemic stroke）的大核心梗死（large core stroke）患者，探讨灌注成像（perfusion imaging）中的“不匹配”（mismatch）现象是否影响血管内取栓术（endovascular thrombectomy, EVT）的疗效。近年来，多项随机对照试验（RCTs）证实EVT对大核心梗死患者有效，但灌注不匹配（定义为不匹配比率≥1.2且不匹配体积≥10 mL）是否为此类患者获益的必要条件仍存争议。

研究目标
通过系统回顾和荟萃分析，评估灌注不匹配状态是否修饰EVT的治疗效果，为临床决策提供循证依据。

研究流程与方法
1. 数据来源与纳入标准
研究纳入三项RCTs（SELECT2、ANGEL-ASPECT、LASTE），共863例患者，其中113例（13%）无灌注不匹配。纳入标准包括：
- 大核心梗死（影像学定义为ASPECTS评分≤5或核心体积≥50 mL）；
- 使用RAPID软件（IschemaView, USA）统一分析灌注成像数据；
- 报告按不匹配状态分层的90天功能结局（改良Rankin量表，mRS）。

2. 灌注分析流程
- LASTE试验的二次分析：对132例患者的基线灌注影像（CT或MRI）使用RAPID软件处理，手动校正核心体积（ADC <620×10⁻⁶ mm²/s或CBF <30%）及低灌注区域（Tmax >6 s）。不匹配状态按EXTEND试验标准（比率≥1.2且体积≥10 mL）分类。
- 荟萃分析模型：采用Mantel-Haenszel固定效应模型，计算EVT与最佳药物治疗（BMT）的比值比（OR），评估三个结局：独立行走（mRS 0–3，主要结局）、良好功能（mRS 0–2）、严重残疾或死亡（mRS 5–6）。

3. 统计方法
- 交互作用检验（Cochran’s Q-test）评估不匹配状态对EVT疗效的影响；
- 敏感性分析采用“试验内”方法，计算比值比的比率（ROR）。

主要结果
1. 不匹配亚组的结果
- EVT显著改善功能结局：
- 独立行走（OR=2.14, 95% CI 1.57–2.90）；
- 良好功能（OR=3.22, 95% CI 2.14–4.85）；
- 降低严重残疾/死亡风险（OR=0.66, 95% CI 0.50–0.89）。

2. 无不匹配亚组的结果
- EVT的疗效未达统计学显著性：
- 独立行走（OR=2.32, 95% CI 0.84–6.38）；
- 良好功能（OR=1.00, 95% CI 0.15–6.55）；
- 严重残疾/死亡（OR=0.73, 95% CI 0.34–1.57）。

3. 交互作用分析
不匹配状态与EVT疗效无显著交互作用（所有p>0.05），但无灌注不匹配患者的疗效估计值不显著，可能与样本量不足（仅13%）有关。

结论与价值
科学意义
本研究首次通过荟萃分析证实，灌注不匹配状态未显著修饰EVT对大核心梗死患者的疗效，但无灌注不匹配亚组的获益尚不明确。这一发现挑战了传统“不匹配是EVT必要筛选标准”的观点，提示核心梗死患者的治疗获益可能依赖其他机制（如水肿减轻或神经炎症调控）。

临床意义
- 实践影响：当前试验人群中，EVT获益可能不依赖灌注不匹配，但无灌注不匹配患者的决策需谨慎；
- 研究缺口：需更多个体患者数据（IPD）荟萃分析或靶向试验（如OUTER-LIMITS试验）进一步验证。

研究亮点
1. 方法学创新：首次整合三项大核心RCTs的灌注数据，采用统一标准（RAPID软件）减少异质性；
2. 争议性发现：无灌注不匹配患者的非显著结果可能反映真实生物学差异或统计效能不足；
3. 临床启示：为超时间窗或影像筛选策略的优化提供新证据。

局限性
- 无灌注不匹配样本量小（尤其CT灌注患者）；
- 未调整个体患者协变量（如年龄、梗死体积）；
- 不同试验的纳入标准（如时间窗、核心定义）存在差异。

其他价值
研究呼吁未来试验需针对性纳入无灌注不匹配患者，并探索非传统挽救机制（如半暗带外组织修复）对EVT疗效的贡献。