一项关于心境与焦虑障碍门诊心理治疗中远程健康服务与面对面服务参与度的队列研究
本研究由宾夕法尼亚大学佩雷尔曼医学院精神病学系的Mary Beth Connolly Gibbons及其同事联合西切斯特大学数学系的研究者共同完成，研究成果发表于学术期刊《Psychotherapy Research》2025年7月刊（第35卷第6期，990-1000页）。
本研究的核心科学领域为临床心理学与精神卫生服务研究，尤其聚焦于心理治疗的实施模式与患者参与度之间的关系。尽管远程健康心理治疗（Telehealth Psychotherapy）已被研究了二十余年，但直到COVID-19大流行迫使诊所重新评估其效用之前，心理健康服务仍主要通过面对面形式提供。患者过早退出治疗是影响治疗效果和诊所效率的一个长期难题，据估计，在门诊接受心理治疗的患者中位治疗次数仅为7次，远低于多数基于证据的心境与焦虑障碍疗法通常认为的足够剂量。远程治疗有望通过克服交通、 childcare、时间安排、居住偏远以及病耻感等实际障碍，来改善患者的治疗参与度。
尽管已有文献回顾表明，同步远程健康行为健康干预与面对面心理治疗在临床结果、患者满意度和治疗联盟方面没有差异，且治疗利用率相似，但这些研究涵盖的群体广泛（如进食障碍、创伤性脑损伤等），且多在随机对照试验中将利用率简单地操作化为“完成者”与“未完成者”的二分法。缺乏在自然主义门诊环境下，针对广泛患者群体的心理治疗利用情况进行的更全面评估。因此，本研究旨在比较在COVID-19大流行前后，门诊心理治疗中远程健康服务与面对面服务的患者参与度差异。
研究的主要目的是比较通过远程健康方式与面对面方式提供的心理治疗服务的参与度。研究假设是，远程健康服务通过解决服务利用的障碍，将导致相对于面对面服务的参与度提高。次要目的是探索人口统计学、临床和社会脆弱性变量作为跨两种服务模式的心理治疗参与度的预测因素和调节因素，以期为服务的个性化和调整提供信息。
本研究采用了一项回顾性队列研究设计，使用了从宾夕法尼亚大学医疗系统电子健康记录中提取的去标识化数据。
1. 研究对象与样本形成： 研究对象来自两个提供基于证据的认知行为疗法的门诊心理健康诊所。诊所1主要治疗创伤后应激障碍、强迫症、社交焦虑症等，使用12-20次不等的结构化治疗方案。诊所2为各种心境和焦虑障碍提供服务，治疗时长由治疗师和患者共同商定。
研究定义了两个回顾性队列： * 队列1（面对面队列）： 包含2018年至2019年大流行前两年期间预约面对面服务的所有患者。为确保有足够时间完成六个月的治疗，纳入在2018年1月至2019年6月期间接受初次评估的患者。 * 队列2（远程健康队列）： 包含在2020年7月至2022年7月这大流行后两年期间接受远程健康服务的患者。在此期间，所有治疗主要通过远程健康（电话或视频）进行，尽管治疗师偶尔可选择提供面对面会话。
最初从电子健康记录中提取了1806名患者的数据（队列1：1022人；队列2：784人）。为进行主要分析，保留了队列2中97%（n=762）至少80%的治疗通过远程健康完成的患者。
2. 倾向评分匹配： 为了减少两个队列在基线特征上的差异，研究采用了倾向评分匹配法。研究者基于表I中列出的17个变量（包括人口学特征、临床诊断数量、共病情况、社会脆弱性指数等）计算倾向评分。对于有缺失值的8个变量，采用了多重插补法进行估计。 匹配过程采用了指定卡钳宽度为0.20的贪婪最近邻匹配法（无放回），将远程健康队列中的762名患者与面对面队列中的患者进行一对一匹配。匹配后，所有17个协变量的标准化均值差均在0.1以下，表明匹配后的样本在很大程度上消除了队列间的观察到的系统性差异，提高了因果推断的可能性。
3. 心理治疗参与度的测量： 研究使用“参与度”这一更广泛的术语来涵盖一系列临床相关的心理治疗利用指标： * 初始参与： 患者在初次评估后是否至少参加了一次心理治疗。 * 治疗连续性： 初次评估后参加的心理治疗总次数。 * 错过会话率： 采用Jacobs等人提出的公式计算，即错过的心理治疗次数（患者取消或未出现）除以预约的总次数。研究既分析了患者是否错过任何预约，也分析了在至少错过一次的患者中计算出的错过机会率。
4. 数据分析方法： 针对参与度指标（治疗次数、错过机会率）存在大量零计数的特点，分析框架采用了零膨胀负二项模型。比较队列间差异时，对于模型的“零 vs. 非零”部分使用优势比，对于计数部分使用比率比来描述。所有分析均控制了诊所因素，并检验了队列与诊所的交互作用。考虑到大量治疗师仅治疗一名患者，分析未纳入治疗师变量。
此外，研究还进行了探索性分析，以考察人口统计学、临床和社会脆弱性变量对参与度的预测和调节作用，并对多重比较进行了校正。
1. 研究人群特征： 匹配后的总样本量为1524人（每个队列各762人）。大多数患者为女性（64.0%）、白人（80.5%）、非西班牙裔（95.0%）、未婚或未同居（73.0%），平均年龄32岁。诊断分布为：抑郁障碍39.3%，焦虑障碍60.3%，物质/酒精使用障碍2.5%，人格障碍5.1%。
2. 心理治疗参与度比较结果： * 初始参与： 在初次评估后是否至少参加一次治疗方面，远程健康队列与面对面队列之间没有显著差异。在两个诊所和队列中，约有9%至16%的患者在初次评估后退出治疗。 * 治疗次数： 远程健康队列参加的治疗总次数显著增加了26%。 具体而言，面对面队列患者平均参加14.40次，而远程健康队列患者平均参加17.77次。该差异具有高度统计学意义。 * 错过会话率： 远程健康队列患者“完全没有错过任何预约”的几率是面对面队列患者的5.14倍。 绝大多数错过（91%）是患者未提前通知诊所的“未出现”。在计数部分（即至少错过一次的患者中），两队列的错过机会率没有显著差异。敏感性分析证实了这些发现在已知完成治疗的患者子集中同样存在。
3. 参与度的预测与调节因素： * 临床特征： 无论服务模式如何，有更多医学共病的患者在初次评估后不继续参与治疗的可能性是其他患者的两倍以上。被诊断为抑郁障碍的患者参加的治疗次数比非抑郁患者多18%。被诊断为焦虑障碍的患者在初次评估后继续参与治疗的几率更高（OR=0.37）。 * 年龄的调节作用： 研究发现年龄与队列在预测错过机会率（计数部分）上存在显著的交互作用。具体而言，在远程健康治疗中，年龄较大的患者错过的预约次数减少了5%。 以年龄中位数32岁为界，小于32岁的患者无论何种模式，平均错过率均为11%；而大于等于32岁的患者，在面对面队列中平均错过率为14%，在远程健康队列中则仅为7%。这表明远程健康模式对年长患者维持规律出席尤其有益。 * 种族因素： 尽管将种族二分为少数族裔与白人后未发现显著差异，但在二次分析中，黑人患者参加的治疗次数比白人患者少29%，且这一差异不受治疗模式影响。 黑人患者平均参加12.29次，而白人患者平均参加16.57次。亚裔患者与白人患者在参与度指标上无显著差异。
结论： 本研究表明，在提供针对心境与焦虑障碍的短期循证心理治疗的门诊中心，从以面对面为主的服务过渡到远程健康心理治疗，可以显著改善患者的治疗参与度。虽然远程健康并未提高初次评估后的初始参与率，但它带来了治疗总次数的显著增加，并极大地降低了预约取消和缺席率。
科学价值与应用价值： 1. 提供因果证据： 通过使用大规模的电子健康记录数据和严谨的倾向评分匹配方法，本研究为“远程健康模式能够改善心理治疗参与度”这一假设提供了有力的、接近因果关系的证据，弥补了先前自然主义研究不足的空白。 2. 深化对参与度的理解： 研究超越了简单的“完成/未完成”二分法，从初始参与、治疗剂量和出勤规律性等多个维度综合评估参与度，为服务评估提供了更细致的指标。 3. 指导个性化服务： 研究识别了不同患者亚群（如年长患者、有医学共病患者、特定种族患者）在参与度上的差异及远程健康的调节作用。这提示，未来的服务提供不应采取“一刀切”的模式，而应考虑患者的个体特征，灵活提供面对面或远程健康选项，以优化不同人群的参与和结局。 4. 实际管理意义： 更少的错过和取消预约可以直接提高诊所的治疗师生产力、降低运营成本、减少患者等待时间。更规律和更持久的治疗参与也为更好的治疗过程和临床结果创造了条件。
研究也坦诚地讨论了其局限性： * 准实验设计： 非随机化设计意味着不能完全排除未观测到的混杂因素的影响，尽管倾向评分匹配已尽力减少偏倚。 * 数据局限性： 分析仅限于电子健康记录中可获得的数据，缺乏症状严重度基线及变化的数据，因此无法直接检验参与度提高是否转化为更好的临床结果。也无法区分是患者取消还是治疗师取消预约。 * 泛化性： 结果可能主要适用于大型医疗中心内的门诊诊所。对于更脆弱的人群，获得技术和稳定网络的可能成为远程健康的新障碍。 * 亚组分析局限性： 某些少数族裔群体样本量较小，限制了深入探索种族差异的能力。
尽管如此，本研究为政策制定者、保险支付方和临床管理者在权衡远程健康服务的利弊、规划后疫情时代精神卫生服务模式时，提供了关键的数据支持和决策依据。它强调，未来的精神卫生服务体系应保持灵活性，提供面对面和远程健康双重选择，以满足不同利益相关者的偏好，并最终为所有环境中的所有患者优化治疗结果。