这是一项由Shichao Liu（福建医科大学附属协和医院神经外科）和Jingyu Zhou（福建医科大学附属第一医院院务办公室）共同作为第一作者完成的贝叶斯网络荟萃分析（network meta-analysis，NMA），论文发表于 BMC Surgery（2025年25卷，文章编号125）。本研究旨在通过整合随机对照试验（randomized controlled trials，RCTs）的直接与间接证据，系统比较三种腰椎间盘切除术式——开放式显微椎间盘切除术（open microdiscectomy，OMD）、管状显微椎间盘切除术（tubular microdiscectomy，TMD）和经皮椎间孔镜椎间盘切除术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，TED）——在治疗腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）中的疗效与安全性。

一、研究背景与目的

LDH是引起慢性腰腿痛和坐骨神经痛的主要病因之一，全球患病率呈上升趋势。国际临床指南建议对经过12周标准化保守治疗无效的患者进行手术评估。OMD自1977年由Caspar和Yasargil引入以来，一直被公认为治疗症状性LDH的“金标准”。然而，OMD需要剥离椎旁肌并进行部分椎板切除，存在术后脊柱生物力学不稳定、硬膜外纤维化和脑脊液漏等风险。近年来，以TMD和TED为代表的微创技术逐渐受到关注。TMD通过肌间隙入路结合管状牵开器和显微外科技术减少软组织损伤；TED则利用Kambin安全三角区的自然解剖通道，在高清内镜辅助下摘除突出的髓核，最大程度保留脊柱骨性结构。已有研究提示TMD和TED的疗效与安全性可能与OMD相当，但缺乏TMD与TED的直接头对头比较RCTs。因此，本研究采用贝叶斯NMA方法，整合直接和间接比较证据，以期为临床医生和患者在三种术式之间做出最佳选择提供参考。

二、研究设计与方法

本研究在PROSPERO平台预先注册（CRD42020156123），并遵循PRISMA指南进行系统评价。研究者系统检索了Cochrane Library、PubMed和Embase数据库，时间范围从建库至2023年3月，检索词包括“transforaminal endoscopic discectomy”“microdiscectomy”“endoscopic”“minimally invasive”“tubular microdiscectomy”“spinal disease”和“randomized clinical trial”。

文献纳入标准为：1）纳入年龄18至80岁、需手术治疗的LDH成人患者；2）比较TMD与OMD、TED与OMD或TMD与TED；3）为随访时间≥12个月的RCTs。排除标准包括：1）研究对象为脊柱骨折、畸形、感染或肿瘤；2）非RCT研究（如观察性研究或综述）。

两名研究者独立提取数据，主要结局指标包括Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评分、腿痛视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）、并发症和再手术率；次要结局包括手术时间和住院时间。使用Cochrane Back Review Group推荐的12条标准评估偏倚风险，并采用GRADE方法评价证据质量。

统计分析分两步进行。首先使用RevMan 5.3软件进行传统两两荟萃分析，比较TMD/TED与OMD的差异。当异质性显著（I²>50%）时采用随机效应模型，否则采用固定效应模型。对于存在显著异质性的情况，通过逐一排除单个研究进行单变量敏感性分析。然后采用ADDIS软件（版本1.16.5）进行贝叶斯NMA以整合间接比较证据。ADDIS基于马尔可夫链蒙特卡洛（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）方法，参数设置为：4条链，调节迭代20,000次，模拟迭代50,000次，稀释间隔10，推断样本10,000，方差缩放因子2.5。通过Brooks–Gelman–Rubin法的潜在尺度缩减因子（potential scale reduction factor，PSRF）评估收敛性，PSRF<1.2认为可接受。通过不一致性标准差（inconsistency standard deviation，ISD）分析确认统计一致性，若ISD的95%置信区间包含1则采用一致性模型，否则采用不一致性模型。

最终纳入8项RCTs，共1391例患者，其中OMD组997例，TMD组248例，TED组558例。所纳入的研究包括Ryang 2008、Arts 2009、Franke 2009、Hermantin 1999、Mayer 1993、Ruetten 2008、Gibson 2016和Gadjradj 2022。

三、主要结果

直接两两荟萃分析显示，与OMD相比，TMD在所有结局指标上均无统计学显著差异。相比之下，TED优于OMD：VAS评分标准化均数差（standardized mean difference，SMD）为-1.10（95%CI -1.85至-0.34，P=0.005），ODI评分SMD为-5.17（95%CI -8.04至-2.31，P=0.004），住院时间SMD为-0.70（95%CI -1.05至-0.35）。但TED与OMD在并发症和再手术率方面无显著差异。

网络荟萃分析显示，OMD、TMD和TED在VAS评分、ODI评分、并发症、再手术率、手术时间和住院时间方面均无统计学显著差异。然而，排序概率的趋势分析揭示了临床上有意义的层级关系。在主要结局方面，累计概率显示：VAS评分改善方面，TED最优的概率为95%，TMD为4%，OMD为1%；ODI评分改善方面，TED为77%，TMD为22%，OMD为1%；再手术率最低方面，TMD为54%，TED为23%，OMD为23%；并发症率最低方面，TED为58%，TMD为36%，OMD为6%。此外，手术时间最短方面，TED为56.3%，TMD为39.3%，OMD为4.4%；住院时间最短方面，TED为87.7%，TMD为10.3%，OMD为2%。

敏感性分析发现，在并发症结局分析中，剔除Gibson等人的研究后异质性从I²=55%降至0%。这可能与Gibson的TED方案采用局部麻醉，而其他研究采用全身麻醉有关，提示麻醉方式选择可能与并发症风险存在潜在关联。GRADE证据质量评价显示，ODI和VAS相关的TED与OMD比较证据质量为低，主要由于只有一项研究可用于阐明该问题以及直接证据有限；并发症和再手术率的证据质量多为中等，主要因偏倚风险而降级。

四、讨论与解释

尽管直接比较未达到统计学显著性，但排序概率分析揭示了潜在的优势趋势。TED在VAS和ODI评分方面排名第一的概率最高，可能与其利用自然解剖通道进入手术部位、几乎不损伤肌肉骨骼结构有关。已有证据表明椎旁肌损伤与不良临床结局相关。一项比较TED与OMD术前及术后血清肌酸磷酸激酶水平的研究证实，TED相关肌肉损伤更少。而比较TMD与OMD的研究未发现肌肉损伤发生率降低，且TMD患者在术后一年可能经历更多腰痛。

在安全性方面，三种术式的并发症和再手术率无显著差异。但排序概率显示TMD的再手术率最低概率最大。这可能与TMD手术显露更充分、减压更彻底有关，而TED因手术视野受限可能增加神经损伤等并发症风险。

从手术技术细节来看，TMD通常在全身麻醉下进行，通过16-20mm皮肤切口逐级扩张至目标椎间隙，在显微镜下完成椎板切开、内侧关节突切除术和黄韧带切除。该技术通过肌间隙入路最小化椎旁肌剥离，但部分关节突切除可能影响脊柱稳定性。TMD术中硬膜撕裂和神经根刺激风险为2-5%。TED使用TESSYS系统，通过中线旁8-14cm的5mm切口建立内镜通道，利用Kambin三角直接可视化，以激光或射频消融摘除髓核和骨赘，骨性破坏最小。但TED在椎间孔狭窄情况下存在1-3%的热性神经根损伤风险。

研究存在若干局限性：样本量较小；部分研究未提供标准差导致数据提取受限；随访间隔不一致（12-24个月）；手术技术存在异质性；分配隐藏方法不统一；缺乏独立结局评估者盲法；证据网络呈星形结构，无闭合环路，因此TED与TMD的差异不具统计学显著性。

五、结论与价值

本研究表明，对于LDH，TED在临床疗效上优于OMD，而TMD与OMD疗效相当。三种术式的并发症和再手术率相似。概率排序分析提示，TED可能更适合年轻、单侧神经根症状患者，因其在疼痛缓解和缩短住院时间方面具有潜在优势；而TMD可能更适合老年、有合并症的患者，以降低再手术风险。这些发现为脊柱外科医生和患者在个体化手术决策中提供了有价值的参考。然而，由于缺乏TED与TMD的直接比较RCTs，未来仍需开展设计良好、大规模的头对头RCTs以进一步验证这些差异。