本文是一篇由Barbara Parolini（意大利布雷西亚Eyecare Clinic）、Michele Palmieri、Alessandro Finzi（博洛尼亚大学医院Policlinico St. Orsola-Malpighi）、Gianluca Besozzi（莱切Vito Fazzi医院）和Rino Frisina（帕多瓦大学）合作撰写的综述文章，发表于2021年的《Asia-Pacific Journal of Ophthalmology》。文章系统性地总结了近视牵拉性黄斑病变（MTM）的病理机制、分类系统及治疗策略，并提出了一种新的分期系统（MTM Staging System, MSS），旨在为临床医生提供更精准的诊断和治疗依据。
MTM是高度近视（病理性近视，Pathologic Myopia, PM）的常见并发症，约30%的病理性近视患者会发展为MTM。其主要表现为黄斑区视网膜层的分裂（schisis）或脱离（detachment），并可能伴随黄斑裂孔（macular hole）。MTM的发病机制复杂，涉及多种力学因素的作用，包括玻璃体对视网膜的牵拉、后巩膜葡萄肿（posterior staphyloma）引起的形态改变，以及视网膜内层（如Müller细胞）与外层（如感光细胞）之间的相互作用。
现有的MTM分类系统（如Shimada分类、Ruiz Moreno的ATN分类）存在以下问题：
- 不够全面：Shimada分类仅关注黄斑分裂（foveoschisis）的解剖学特征，未涵盖视网膜脱离或黄斑裂孔的进展。
- 未体现疾病动态性：MTM是一种渐进性疾病，但多数分类未明确阐述其自然演变过程。
- 术语混乱：不同文献对MTM的命名（如”macular schisis”、”foveoschisis”）缺乏统一标准。
Parolini等人提出的MSS系统将MTM分为12个阶段，基于两个主要维度：
1. 垂直方向的分期（1-4）：描述视网膜从分裂（1-2期）到脱离（3-4期）的进展。
- 1期：仅内层视网膜分裂（inner macular schisis, I-MS）。
- 2期：外层视网膜分裂（outer macular schisis, O-MS）。
- 3期：局限性黄斑脱离（macular detachment, MD）。
- 4期：广泛性黄斑脱离。
2. 水平方向的分型（a-c）：反映黄斑结构的改变。
- a型：黄斑结构正常。
- b型：板层黄斑裂孔（lamellar macular hole, LMH）。
- c型：全层黄斑裂孔（full-thickness macular hole, FTMH）。
MSS系统首次通过一张表格整合了命名、病理机制和预后信息，强调了疾病的动态演变特性。
MTM的核心机制是视网膜受到的“推拉作用”（push and pull game）：
- 离心力：来自玻璃体（垂直牵拉）和巩膜（水平牵拉），导致视网膜分裂或脱离。
- 向心力：视网膜内层（如Müller细胞）的自我修复能力。
- 若垂直力为主，1期进展为3-4期（脱离）。
- 若水平力为主，则形成黄斑裂孔（b/c型）。
文章提出基于MSS分期的个体化治疗原则：
- 观察：1a和2a期（尚无黄斑裂孔或脱离）可定期随访。
- 黄斑扣带术（Macular Buckle, MB）：适用于3a和4a期（脱离但无裂孔），通过缩短巩膜减轻牵拉。
- 玻璃体切除术（Pars Plana Vitrectomy, PPV）：适用于1c期（全层裂孔）或症状显著的1b期（板层裂孔）。
- 联合手术（MB+PPV）：适用于2c-4c期（裂孔合并脱离），同时解决裂孔和脱离问题。
PPV和MB各有优劣：
- PPV的局限性：单纯PPV治疗脱离的复发率高（50%-60%），且可能医源性诱发裂孔。
- MB的局限性：手术难度大（需精确定位黄斑），但长期解剖复位率更高。
未来方向包括：
- 术中OCT（ioct）辅助MB定位，减少并发症。
- 优化手术设计（如L形钛支架扣带）。
本文通过梳理历史治疗数据与最新研究成果，为MTM的临床管理提供了系统化方案，是眼科医生和研究人员的重要参考文献。