葡萄膜炎（Uveitis）在成人中的研究进展：一篇系统性综述
作者与发表信息
本文由Panayiotis Maghsoudlou（布里斯托大学医学院转化健康科学眼科单位）、Simon J. Epps（布里斯托眼科医院区域眼炎症服务中心）、Catherine M. Guly（同前）及Andrew D. Dick（布里斯托大学细胞与分子医学学院、伦敦大学学院眼科研究所）共同撰写，发表于《JAMA》2025年5月28日在线版，DOI:10.1001/jama.2025.4358。
主题与背景
葡萄膜炎是葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜）的炎症性疾病，全球发病率为38-714/10万人，是欧美3%-10%视力障碍和低收入国家25%致盲病例的病因。其病因复杂，包括感染性（如结核、疱疹病毒、弓形虫）和非感染性（如自身免疫疾病），且与遗传（HLA-B27等）、环境（空气污染）等因素相关。本文综述了成人葡萄膜炎的流行病学、病理机制、诊断及治疗进展，旨在为临床实践提供循证依据。
主要观点与论据
1. 流行病学与分类
葡萄膜炎好发于20-50岁人群，女性略多（57%），但HLA-B27相关者男性更常见（男女比1.5:1）。解剖学分类包括：
- 前葡萄膜炎（Anterior uveitis）（41%-60%）：与强直性脊柱炎（15%-50%）相关，表现为眼红、眼痛、畏光。
- 中间葡萄膜炎（Intermediate uveitis）（9%-15%）：与多发性硬化（1%-5%）相关，症状为飞蚊症和无痛性视力模糊。
- 后葡萄膜炎（Posterior uveitis）（17%-23%）和全葡萄膜炎（Panuveitis）（7%-32%）：常见于弓形虫（17%-50%）和结节病（1%-9%）。
*证据*：多项回顾性研究（如美国保险索赔分析显示5年内5%患者发展为盲）及地域性研究（如日本全葡萄膜炎占比46%）支持此分类。
2. 病理机制
健康眼通过血-视网膜屏障（Blood-retina barrier）和调节性T细胞（Regulatory T cells, Tregs）维持免疫豁免。葡萄膜炎发病涉及：
- 非感染性：视网膜蛋白免疫耐受降低，Th1/Th17细胞激活，释放IFN-γ、IL-17等细胞因子，引发炎症级联。
- 感染性：病原体（如结核分枝杆菌）突破屏障，通过抗原模拟（Antigenic mimicry）加剧炎症。
*证据*：动物模型及细胞实验显示，HLA-B27转基因小鼠可自发葡萄膜炎，支持自身抗原假说。
3. 诊断流程
- 紧急转诊指征：视力丧失、眼痛伴全身症状（如发热）需排除感染性眼内炎（Endophthalmitis）。
- 检查工具：裂隙灯（Slit lamp）查前房细胞、角膜后沉积物（Keratic precipitates）；间接检眼镜查视网膜血管炎或脉络膜浸润。
- 实验室检测：双侧或复发病例需筛查梅毒、结核、HLA-B27及结节病（血管紧张素转换酶水平）。
*证据*：Meta分析显示，玻璃体取样仅22%-32%检出病原体，强调联合血清学检查的必要性。
4. 治疗策略
- 非感染性前葡萄膜炎：一线为局部糖皮质激素（如1%醋酸泼尼松龙滴眼液），每小时1次渐减量。
*证据*：随机对照试验（RCT）显示，泼尼松龙与利美索龙（Rimexolone）疗效无显著差异（p>0.05）。
- 后葡萄膜炎：
- 一线：甲氨蝶呤（Methotrexate）52.1%患者达炎症缓解（95% CI, 38.6%-67.1%）。
- 二线：生物制剂如阿达木单抗（Adalimumab）将治疗失败时间从13周延至24周（HR=0.50）。
*证据*：VISUAL I/II试验（n=443）证实阿达木单抗降低治疗失败率（54.5% vs 78.5%, p<0.001）。
- 感染性葡萄膜炎：
- 结核：WHO推荐6个月四联抗结核方案，炎症缓解率83%（95% CI, 77%-89%）。
- 梅毒：静脉青霉素（10-14天）联合激素，视力改善率91%（95% CI, 84%-97%）。
5. 并发症与预后
慢性炎症导致白内障（18%-49%）、青光眼（7%-56%）和黄斑水肿（8%-10%）。VISUAL III研究显示，阿达木单抗使炎症静止率从34%提升至85%（3年随访）。感染性葡萄膜炎中，弓形虫病3年复发率达33.9%。
意义与价值
本文整合了2995篇文献中的107篇高质量研究（含23项RCT），提出以下临床指导：
1. 分层治疗：根据解剖分型和病因选择个体化方案，减少激素副作用。
2. 生物制剂革新：阿达木单抗等药物为难治性葡萄膜炎提供新选择。
3. 全球差异：强调低收入国家感染性葡萄膜炎高发（50%），需加强病原筛查。
亮点
- 方法学创新：首次对比局部与全身激素对黄斑水肿的疗效（POINT试验）。
- 临床转化：明确DMARDs（疾病修饰抗风湿药）作为后葡萄膜炎一线治疗的地位。
- 未解问题：30%病例病因不明，提示未来需探索遗传标记和新型病原体检测技术。
本文为眼科、风湿科及感染科医生提供了葡萄膜炎管理的全景视角，尤其针对复杂病例的跨学科协作具有重要指导意义。