关于青少年及年轻成年人双重伤害行为童年预测因素的前瞻性队列研究报告

一、 研究团队与发表信息

本研究由英国曼彻斯特大学的Sarah Steeg、Peter Taylor、Matina Shafti、Nav Kapur、Roger T. Webb，布里斯托大学的Bushra Farooq、Becky Mars等学者共同完成。研究论文题为《Childhood predictors of self-harm, externalised violence and transitioning to dual harm in a cohort of adolescents and young adults》，发表于学术期刊 Psychological Medicine 第53卷，于2023年3月31日在线发表。

二、 学术背景与研究目的

本研究属于精神医学、流行病学与临床心理学交叉领域，聚焦于青少年危险行为研究中的一个特定且风险极高的现象——“双重伤害”（Dual Harm）。双重伤害是指个体同时存在自伤行为（self-harm）和对他人施加的外化暴力行为（externalised violence）。

长期以来，自伤和暴力行为通常被分开研究，其共同的病因学基础理解不足。然而，越来越多的证据表明，这两种行为存在显著的共发性，且同时表现出这两种行为的个体（即“双重伤害”者）往往面临更糟糕的预后，包括更高的非自然死亡风险、持续的行为问题以及更复杂的心理健康需求。因此，将双重伤害作为一个独立的实体进行研究，对于理解其独特的风险路径、发展过程以及制定针对性干预措施至关重要。

尽管已有一些研究在临床或司法人群中探索了双重伤害，但在普通社区青少年群体中，关于双重伤害的纵向发展轨迹、其童年期的特定预测因素，以及个体如何从单一的伤害行为（仅自伤或仅暴力）过渡到双重伤害，尚缺乏深入的研究。

基于此，本研究旨在利用一个大型出生队列的纵向数据，实现以下具体目标： 1. 估计16岁和22岁时，自伤、暴力及双重伤害的自我报告发生率。 2. 探讨童年期多种心理社会风险因素与16岁、22岁时单一伤害行为及双重伤害的关联，并检验风险因素累积数量与伤害行为类型之间的剂量-反应关系。 3. 识别那些在16岁时仅有自伤或仅有暴力行为的青少年，到22岁时发展为双重伤害的特定童年风险因素。

研究团队提出两个主要假设： 1. 假设一：暴露于家庭暴力以及同伴或家庭成员的自伤行为，会显著增加从单一伤害行为过渡到双重伤害的风险。 2. 假设二：与单一伤害行为相比，双重伤害与童年期经历的风险因素数量之间存在更陡峭的剂量-反应关系梯度（即风险随风险因素数量增加而急剧上升）。

三、 详细研究流程与方法

本研究采用了前瞻性队列研究设计，数据来源于英国“雅芳父母与子女纵向研究”（Avon Longitudinal Study of Parents and Children, ALSPAC）。ALSPAC是一项持续进行的多代队列研究，旨在追踪健康与发育的影响因素。原始队列招募了1991-1992年间预期分娩的孕妇，其子女构成了核心研究样本。

研究对象与样本量： 本研究基于ALSPAC队列中在16岁和22岁时完成了自伤和暴力行为相关问卷的参与者子样本。具体而言，在16岁评估点，有4176名参与者提供了有效数据；在22岁评估点，有4726名参与者提供了有效数据。样本中女性占比较高（16岁时56.5%），绝大多数为白人（95%），近四分之一来自低社会经济地位背景。

研究流程与测量：

1. 结局变量测量（自伤、暴力、双重伤害）：

   • 定义： “自伤”定义为参与者报告的任何故意伤害自己的行为（如过量服药、割伤自己）。“暴力”定义为参与者报告的任何故意伤害他人的身体攻击行为（如击打、踢踹、拳击他人）。“双重伤害”定义为在特定年龄点（16岁或22岁）同时报告存在自伤和暴力行为。
   • 数据来源： 研究者整合了从诊所访谈到自我报告问卷中多个时间点收集的相关问题，以最大限度地捕获行为信息。例如，16岁的结局数据综合了15岁时关于暴力的问卷和16岁时关于自伤的问卷；22岁的结局数据则综合了18岁、21岁和22岁多个时间点的问卷信息。

2. 暴露变量测量（童年期风险因素）： 研究选取了基于现有证据的多种童年期心理社会风险因素，均在结局评估之前测量，主要包括：

   • 心理健康状况： 13岁时使用《心境与感受问卷》（Short Mood and Feelings Questionnaire）评估抑郁症状，采用临床界值（≥12分）定义抑郁。
   • 行为与情绪问题： 13岁时使用《优势与困难问卷》（Strengths and Difficulties Questionnaire, SDQ）评估行为与情绪失调，报告平均分。
   • 冷酷无情特质（Callous-unemotional traits）： 13岁时由母亲报告，用于评估潜在的冷酷、缺乏共情等特质，报告平均分。
   • 暴力相关态度与经历：
     • 13岁时对暴力的态度评分。
     • 13岁时成为约会暴力受害者。
     • 12岁时被朋友击打。
     • 回顾性报告（22岁时）11岁前被家庭成员或家庭外的人击打、11岁前被家庭成员用物品击打、11-17岁期间被家庭成员击打。
     • 21岁时报告曾目睹父母间暴力。
   • 自伤暴露： 16岁时报告有家庭成员或亲密朋友曾自伤。
   • 物质使用： 15岁时报告过去一年的药物使用情况；15岁时报告典型饮酒日的饮酒量。
   • 身体意象： 13岁时对自身体型的满意度。

3. 协变量： 分析中调整了性别和社会经济地位（根据8岁时父母的社会阶层和收入综合定义）。

4. 数据处理与统计分析：

   • 缺失值处理： 针对暴露变量和协变量的缺失数据，研究采用了链式方程的多重插补法，生成了50个数据集进行分析，以确保结果的稳健性。同时，也提供了完整病例分析的结果作为补充。
   • 主要分析：
     • 目标1（发生率）： 计算16岁和22岁时自伤、暴力和双重伤害的患病率。
     • 目标2（风险因素关联）： 使用多项逻辑回归模型，计算相对风险比（Relative Risk Ratios, RRRs），分别评估各童年风险因素与16岁及22岁时四种结局（无伤害、仅自伤、仅暴力、双重伤害）的关联。此外，通过将风险因素数量分类（0-2个，3-4个，5个以上），分析风险累积的剂量-反应关系。
     • 目标3（过渡风险）： 在16岁时报告了单一伤害行为（仅自伤或仅暴力）的亚组中，使用修正的泊松回归模型，计算风险比（Risk Ratios, RRs），评估各童年风险因素与从16岁单一伤害过渡到22岁双重伤害的关联。
   • 伦理与报告： 研究获得了ALSPAC伦理与法律委员会及当地研究伦理委员会的批准，并遵循了《加强流行病学观察性研究报告》（STROBE）指南。

四、 主要研究结果

1. 双重伤害的患病率（目标1）：

   • 在16岁时，4176名参与者中，18.1%报告有自伤，21.1%报告有暴力行为，3.7%（约1/27）报告有双重伤害。
   • 在22岁时，4726名参与者中，24.2%报告有自伤，25.8%报告有暴力行为，6.8%（约1/15）报告有双重伤害。
   • 关键发现： 从16岁到22岁，双重伤害的患病率几乎翻倍，表明青春期晚期到成年早期是双重伤害风险显著增加的时期。

2. 童年风险因素与伤害行为的关联（目标2）：

   • 单一伤害的预测因素： 在16岁和22岁，几乎所有考察的童年风险因素（抑郁、暴力受害、目睹暴力/自伤、药物滥用、高SDQ分数等）都与仅自伤或仅暴力行为风险的显著升高相关。
   • 双重伤害的独特风险模式： 与单一伤害组相比，双重伤害组在多个风险因素上表现出更高的负担或更强烈的关联。例如，在16岁时：
     • 抑郁与双重伤害的关联强度（RRR=4.82）高于其与仅自伤（RRR=3.29）或仅暴力（RRR=2.08）的关联。
     • 亲密朋友自伤与双重伤害的关联极强（RRR=8.36）。
     • 药物滥用与双重伤害的关联（RRR=10.48）远高于其与单一伤害的关联。
     • 更高的SDQ分数（情绪行为问题）和更高的冷酷无情特质分数也与双重伤害有特异性更强的关联。
   • 剂量-反应关系（验证假设2）： 结果强烈支持了第二个假设。随着童年期经历的风险因素数量增加，自伤和暴力的风险均呈上升趋势。然而，双重伤害的风险上升梯度要陡峭得多。例如，在22岁时，经历5个以上风险因素的个体，其双重伤害的风险是经历0-2个风险因素个体的近24倍（RRR=23.94），而仅自伤和仅暴力的相应风险比分别为7.39和5.97。这表明多重逆境累积对双重伤害的风险有超叠加效应。

3. 从单一伤害过渡到双重伤害的预测因素（目标3与假设1）：

   • 在16岁时仅有自伤或暴力行为的青少年中，到22岁时有10.2%发展为双重伤害。
   • 多个童年风险因素显著增加了这一过渡的风险，部分验证了假设一。过渡风险特别高的预测因素包括：
     • 抑郁症状（RR=3.33）
     • 成为暴力受害者（如被朋友击打 RR=3.52；11岁前被家庭成员击打 RR=3.41）
     • 暴露于他人的自伤行为（亲密朋友自伤 RR=5.74；家庭成员自伤 RR=2.63）
     • 目睹父母暴力（RR=3.42）
     • 药物滥用（RR=3.56） 和 更高水平的饮酒（RR=2.92）
     • 更高的行为情绪问题（SDQ分数）和冷酷无情特质
   • 关键发现： 在已经表现出一种伤害行为的青少年中，亲密朋友的自伤行为是预测其未来发展为双重伤害的最强风险因素之一（风险增加近5倍）。此外，抑郁、物质滥用和暴力受害经历也是重要的过渡预测指标。

五、 研究结论与意义

本研究得出结论：在普通社区青少年中，双重伤害并不罕见，且其患病率在从青春期晚期向成年早期过渡期间显著上升。研究识别出了一系列与双重伤害特异性相关的童年期心理社会风险因素，特别是抑郁、暴露于同伴或家庭成员的暴力/自伤行为、药物与酒精滥用、以及情绪行为问题。更重要的是，研究发现风险因素的累积效应对双重伤害的影响远大于对单一伤害行为的影响。

本研究具有重要的科学价值与应用价值： * 科学价值： 首次在大型普通人群出生队列中，系统描绘了双重伤害从青春期到成年早期的发展轨迹，并明确了其独特的童年预测因素谱。研究结果为Shafti等人提出的双重伤害认知-情绪模型提供了实证支持，该模型强调情绪调节困难、人际动机（如传递痛苦）以及继发性精神病态在双重伤害病因中的作用。本研究发现的抑郁、情绪失调和冷酷无情特质与此模型高度吻合。 * 应用价值： 1. 早期识别： 研究指出的高风险因素（如多重逆境、朋友自伤、抑郁共病、物质滥用）可作为临床和社区环境中识别潜在双重伤害高危青少年的关键指标。 2. 干预时机： 鉴于双重伤害患病率在16-22岁间翻倍，这一时期是进行预防和早期干预的“黄金窗口”。针对已有自伤或暴力行为的青少年进行筛查和干预尤为关键。 3. 干预策略： 研究提示有效的干预措施需要是多层面、跨系统的： * 个体层面： 应针对情绪调节、冲动控制、人际问题解决技能以及共情缺陷进行干预。对共病的抑郁和物质滥用进行积极治疗。 * 关系与环境层面： 必须处理青少年所处的暴力环境和自伤行为暴露（家庭、同伴）。学校为基础的干预、改善师生关系、营造积极的校园环境可能有助于阻断风险链条。 * 系统层面： 需要卫生服务（精神卫生、初级保健）、教育系统、司法系统和社会服务之间的协同合作，为这一复杂群体提供连贯的支持。 4. 资源分配： 研究强调了对经历多重逆境的青少年进行资源倾斜和支持的重要性，因为他们发展为双重伤害的风险极高，且预后更差。

六、 研究亮点

1. 研究视角新颖： 将“双重伤害”作为一个独立的、高风险的行为表型进行前瞻性研究，突破了传统上将自伤与暴力分开研究的局限，更符合复杂的临床现实。
2. 数据优势显著： 利用ALSPAC这一高质量、大样本的社区出生队列的纵向数据，能够追踪从童年到成年早期的风险因素与行为发展，因果关系推断力强于横断面研究，且避免了临床样本的选择偏倚。
3. 发现具有突破性：
   • 明确了双重伤害患病率在青少年后期的快速增长趋势。
   • 揭示了风险因素累积对双重伤害的超强预测效应，为理解其病因提供了重要维度。
   • 首次系统识别了从单一伤害行为过渡到双重伤害的特定预测因素，特别是同伴自伤暴露的突出作用，为针对性预防提供了精准靶点。
   • 发现了抑郁症状与双重伤害的特异性强关联，这是一个不同于部分既往研究的新发现，值得进一步探讨。
4. 方法学严谨： 采用多重插补处理缺失数据，控制了性别和社会经济地位等混杂因素，并进行了详细的亚组和剂量-反应分析，增强了结果的可靠性。

七、 其他有价值的内容

研究也指出了自身的局限性，包括ALSPAC队列样本在教育程度和种族多样性上可能与全国人口存在差异，可能导致对伤害行为患病率的低估；结局和行为测量依赖于自我报告和不同时间点的数据整合，可能存在一定测量误差；以及未对多重检验进行校正，可能增加假阳性结果的风险。然而，这些局限性并未削弱核心发现的重要性。研究者强调，尽管无法断言因果关系，但这些关联为识别高危群体和设计干预措施提供了至关重要的流行病学证据。

这项研究极大地增进了我们对青少年双重伤害这一严重公共卫生问题的理解，强调了早期、综合、以风险累积和特定过渡路径为焦点的预防和干预策略的紧迫性。