学术报告：创伤性丧亲的评估与干预——基于双轨哀伤模型（TTMB）的再平衡视角
作者、机构与发表信息
本文由 Simon Shimshon Rubin（以色列海法大学国际丧失、丧亲与人类韧性研究实验室、海法大学心理科学学院、Zramim心理治疗研究生项目、Max Stern Emek Jezreel学院心理学系）、Ruth Malkinson（以色列海法大学国际丧失、丧亲与人类韧性研究实验室、Mitra-以色列理性情绪行为疗法中心）以及 Eliezer Witztum（以色列海法大学国际丧失、丧亲与人类韧性研究实验室）共同撰写。该文于2020年9月15日发表于《精神病学前沿》（*Frontiers in Psychiatry*）期刊，属于“心理病理学”专题版块。
论文主题与性质
本文是一篇概念性分析（Conceptual Analysis）论文，旨在系统阐述“创伤性丧亲”（Traumatic Bereavements）这一复杂现象，并重点推介作者团队提出的“双轨哀伤模型”（Two-Track Model of Bereavement, TTMB）作为其评估与干预的理论框架。文章的核心论点是：当前针对创伤性丧亲的临床实践过于偏重创伤症状（如PTSD），而忽略了丧亲本身所特有的、围绕逝者关系的核心心理过程；TTMB通过双轨并重的视角，能够有效“再平衡”对创伤性丧亲的理解与处理。
论文主要论点与阐述
论点一：创伤性丧亲是一个独特的临床实体，其本质是创伤反应与哀伤过程的复杂交织，但现有诊断体系对此处理不足。
作者指出，在外部创伤性情境下（如自杀、他杀、灾难）失去至亲，会显著增加个体出现功能障碍、创伤后应激障碍（PTSD）症状以及复杂性或延长性哀伤障碍（Persistent Complex Bereavement Disorder, PCBD / Prolonged Grief Disorder, PGD）的风险。尽管多数经历创伤性丧亲的个体并未达到PTSD或PGD的正式诊断标准，但其痛苦与功能损害程度可能非常严重。文章批判性地回顾了《精神障碍诊断与统计手册第五版》（DSM-5）和《国际疾病分类第十一次修订本》（ICD-11）对相关障碍的处理方式。DSM-5将“持续性复杂丧亲障碍”（PCBD）列为需进一步研究的状况，并提供了“伴创伤性丧亲”的标注，承认了死亡情境的创伤性质。而ICD-11正式纳入了“延长性哀伤障碍”（PGD），但未在诊断标准中特别标注创伤性情境。作者认为，这种诊断上的不一致反映了该领域概念上的模糊性，并强调任何修订都应保留对“创伤性丧亲”这一特质的关注，因为临床与研究证据 consistently 显示创伤与丧亲的交集具有重要影响。
支持论据与子观点： 1. 流行病学数据支持创伤性丧亲的高风险性：文章引用多项研究，指出在所有丧亲类别中，估计有7-15%的个体面临发展为延长性哀伤障碍（PGD）的风险，而在创伤性情境下的丧亲，这一比例显著更高。例如，一项针对9/11事件间接丧亲者的研究发现，约43%在三年后被归类为复杂性哀伤，且PTSD是主要共病之一。另一项在荷兰创伤专科诊所的研究显示，在寻求治疗的丧亲者中（45%有暴力性丧失史），28%有临床相关的PGD症状，78%有PTSD症状，这凸显了两种反应模式的重叠。 2. 当前临床实践存在“以创伤为中心”的偏颇：作者指出，由于创伤（PTSD）领域知识的高度普及，当至亲死亡被归类为重大创伤性应激源后，临床评估和干预范式往往优先关注创伤症状，而可能绕过或淡化丧亲中人际丧失的核心性。例如，有报告称，失去战友的士兵获得的关注和随访主要围绕创伤后反应，而对哀悼逝去战友的哀伤过程考虑甚少。这种偏颇可能导致对丧亲者独特需求的忽视。
论点二：双轨哀伤模型（TTMB）为全面理解与评估丧亲反应，特别是创伤性丧亲，提供了一个整合性框架。
TTMB是本文的核心理论工具。该模型采用双焦点视角来概念化丧亲反应： * 轨道一（Track I）：生物心理社会功能。关注丧亲后个体的整体功能状态，包括生物、行为、认知、情感、人际等方面，以及是否存在典型的创伤后应激症状（再体验、回避、高警觉）。这一轨道反映了医学-精神病学对痛苦的关注，以及源于心理健康、应激和创伤文献的广泛心理学视角。 * 轨道二（Track II）：与逝者的持续关系及死亡叙事。这是TTMB的独特贡献，它强调丧亲过程的特殊性在于与逝者情感联结的持续与重构。该轨道聚焦于：a) 与逝者的关系性质：哀悼被理解为对依恋联结的重塑与维持（即“持续联结”范式），而非切断联系。评估内容包括对逝者的渴望、积极/消极情感、意象/记忆、关系冲突、理想化/贬低等。b) 死亡故事的整合程度：特别是在创伤性死亡中，围绕死亡的事件可能未被同化，成为干扰哀伤过程的创伤性片段。
支持论据与子观点： 1. 模型的发展与验证：TTMB最初是为了解释研究及临床数据中观察到的现象：即个体在成功适应丧亲后生活的同时，仍能在当下保持与逝者的强烈联结。该模型已在多年的研究和临床实践中得到应用和发展。 2. 评估工具：文章提供了TTMB临床评定量表（见表2），详细列出了轨道一的10个领域（如创伤反应、焦虑、抑郁、家庭关系、生命意义等）和轨道二的11个领域（如死亡故事、渴望、积极情感、关系冲突、丧失轨迹等）。临床医生可使用此量表对丧亲个体进行系统评估，识别在两个轨道上的适应性与非适应性反应。 3. 模型的普适性与特异性：TTMB不仅适用于创伤性丧亲，也可应用于其他类型的丧失。例如，文章提到其衍生模型“痴呆哀伤双轨模型”（TTM-DG）能有效理解照护认知衰退家人过程中的持续丧失。这证明了该框架的灵活性。
论点三：在创伤性丧亲的临床工作中，TTMB框架能指导制定平衡的干预方案，同时针对功能失调和关系困扰。
作者通过一个详细的案例研究，生动展示了如何运用TTMB进行创伤性丧亲（本例为自杀丧亲）的评估与干预。
支持论据与子观点（以案例“Helen”为例）： 1. 基于TTMB的评估： * 轨道一（功能）评估：Helen表现出中度至重度的困扰，包括创伤性侵入症状（发现丈夫尸体场景的闪回、噩梦）、焦虑、抑郁情绪、低自尊、生命意义感降低、社交退缩等。虽未完全符合PTSD诊断标准，但存在显著的创伤后应激症状。 * 轨道二（关系）评估：发现丈夫自杀身亡的“死亡故事”以震惊、未整合的片段形式存在，严重干扰了她与丈夫的关系联结。她难以触及共同生活中的积极记忆和情感，被内疚感笼罩，无法对丈夫的自杀行为表达愤怒，关系充满冲突，自我系统（因关系而受的冲击）受损严重。对逝者的渴望强烈，但积极情感和记忆可及性有限。 * 评估结论：Helen在双轨上均存在显著困难，两者相互强化，限制了她的功能和哀伤进程。 2. 基于TTMB的干预计划： * 针对轨道一（功能与创伤）：采用支持性心理治疗结合情绪调节技术（如正念、自我观察、日记、体育锻炼），旨在减轻焦虑、抑郁，增强自我功能和社会参与。 * 针对轨道二（关系与死亡故事）：核心目标是转化僵化的死亡叙事，重建与逝者更灵活、更完整的联结。采用的技术包括“写信给逝者”和“空椅技术”。这些技术旨在创造一个“过渡性空间”，打破关系的冻结状态，允许情感（包括被压抑的愤怒）和记忆的流动，并将创伤性的死亡事件整合进更广阔的夫妻关系生命叙事中。 3. 干预过程与效果：通过治疗，Helen写给丈夫的信件内容从最初的思念和困惑，逐渐发展到能表达被背叛的愤怒，并开始以更现实的眼光看待丈夫及其抑郁斗争。这标志着她与丈夫内在关系表征的转变。随之而来的是，她对丈夫的记忆变得更为丰富和全面，死亡故事被更好地整合，创伤性意象减少，情绪调节能力增强，社会功能得到改善。
论点四：创伤性丧亲中的“创伤”具有双重性，需要TTMB的双轨视角来完整捕捉。
作者在案例讨论中提出了一个深刻见解：Helen所经历的创伤是双重的。 * 轨道一创伤：具有客观性，源于暴露于丈夫死亡及其尸体的骇人场景（外部事件）。 * 轨道二创伤：根植于与丈夫的关系中，源于其自杀行为所带来的背叛感，这动摇并粉碎了她心中原有的丈夫形象及其夫妻关系的内在 working model（内部心理表征）。 这种区分强调了，仅关注外部事件的创伤（轨道一）是不够的；由丧失事件对依恋关系和自我认知造成的内部心理创伤（轨道二）同样至关重要，且需要通过关注关系纽带的干预来疗愈。
论文的意义与价值
总结
Rubin等人的这篇概念性分析论文，通过对创伤性丧亲现象的深入剖析，系统推介了双轨哀伤模型（TTMB）的理论优越性与临床实用性。文章指出，创伤性丧亲是创伤反应与哀伤过程的独特交织，而现有的诊断体系和临床实践有时会过于侧重前者。TTMB通过同时关注丧亲者的功能状态（轨道一）和其与逝者的持续关系及死亡叙事（轨道二），为实现平衡的评估与干预提供了蓝图。文中详实的案例研究证明，通过针对双轨的综合性治疗，可以帮助丧亲者不仅缓解创伤和功能症状，还能重构与逝者的内在关系，整合创伤性的死亡故事，从而促进更完整的哀悼与适应。该文对从事丧亲辅导、创伤治疗以及相关研究的专业人士具有重要的参考价值。