《中医杂志》2023年1月第64卷第1期刊登了由中国中西医结合学会风湿类疾病专业委员会制定的《痛风及高尿酸血症中西医结合诊疗指南》。该指南由天津中医药大学第一附属医院起草，专家组成员包括46名来自多个学科的专家，涵盖临床、方法学、营养学、运动学等领域。指南的主要目的是为痛风及高尿酸血症的中西医结合诊疗提供规范化的指导，充分发挥中西医结合治疗的优势。
背景与目的
痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱和（或）尿酸排泄减少，导致血尿酸水平升高，形成高尿酸血症（hyperuricemia），进而引发单钠尿酸盐（monosodium urate, MSU）沉积于关节及其周围组织，导致晶体相关性关节病。高尿酸血症是痛风发生的病理基础。全球痛风患病率在0.1%至10%之间，而中国的痛风患病率在0.03%至10.47%之间，且随着饮食结构的改变，患病率呈逐年上升趋势，发病年龄趋于年轻化。痛风及高尿酸血症与代谢综合征密切相关，包括高血压、胰岛素抵抗、2型糖尿病、高脂血症等疾病，同时也是糖尿病、心脑血管疾病、慢性肾病等疾病的独立危险因素。
中医对痛风的认识可以追溯到《格致余论·痛风论》，认为痛风多因血受热后遇寒凉外邪，导致热血凝涩而作痛。现代临床中，中西医结合治疗痛风及高尿酸血症已显示出一定的优势，但缺乏统一的诊疗指南。因此，该指南通过检索国内外数据库，结合临床证据评价及分级，提出中西医结合治疗痛风及高尿酸血症的推荐意见，旨在为临床医师提供规范化的诊疗依据。
主要内容
诊断与分类标准
- 高尿酸血症的诊断标准为：正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸水平，男性及绝经期女性＞420 µmol/L，非绝经期女性＞360 µmol/L。
- 痛风的分类标准参照2015年美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿联盟（EULAR）共同制定的痛风分类标准，该标准较1977年的ACR标准具有更高的敏感性和特异性。
疾病分期
- 痛风及高尿酸血症分为五个阶段：高尿酸血症期、急性痛风性关节炎期、痛风间歇期、慢性痛风性关节炎期和痛风性肾病期。
- 中医证候分期标准根据关节疼痛、肿胀、活动度、全身症状等进行评分，分为中医证候稳定期（积分＜6分）和中医证候活动期（积分≥6分）。
治疗原则与目标
- 总体治疗原则是维持血尿酸水平持续达标，减少痛风发作和合并症的发生。降尿酸治疗的目标为：无合并症的高尿酸血症患者血尿酸控制在＜420 µmol/L，伴合并症时控制在＜360 µmol/L；无合并症的痛风患者血尿酸控制在＜360 µmol/L，伴合并症时控制在＜300 µmol/L。
- 高尿酸血症期以控制血尿酸为主，药物治疗的起点为血尿酸水平≥540 µmol/L，或≥480 µmol/L且伴有高血压、糖尿病等合并症。
- 急性痛风性关节炎期以抗炎镇痛为主，根据中医证候积分选择单纯中医药治疗或中西医结合治疗。
辨证论治
- 指南详细列出了不同证型的诊断标准、治法和推荐方剂。例如，湿浊内蕴证常见于高尿酸血症期和痛风间歇期，治法为祛湿化浊，推荐方剂为平胃散合五苓散；湿热毒蕴证常见于急性痛风性关节炎期，治法为清热解毒、利湿化浊，推荐方剂为四妙散、秦皮痛风方等。
中医外治法
- 中医特色外治法包括刺络放血、针灸、中药外敷、中药泡洗等。例如，急性发作期针刺穴位多选三阴交、足三里、阴陵泉等；慢性关节炎期可选用足三里、三阴交等穴位进行针刺。
西药选择
- 痛风急性发作期首选非甾体类抗炎药（NSAIDs），如依托考昔；小剂量秋水仙碱也被推荐使用。对于NSAIDs和秋水仙碱不耐受的患者，可考虑使用糖皮质激素。
- 降尿酸药物包括黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇、非布司他）和促尿酸排泄药物（如苯溴马隆）。
指南的制定与发布
指南的制定采用了德尔菲法问卷调查和专家共识会议，通过检索国内外数据库，结合临床证据评价及分级，最终形成推荐意见。指南于2022年6月广泛征求临床医师、方法学专家、护理人员的意见，并于2022年发布。指南计划每3年进行一次更新，以确保其内容与时俱进。
意义与价值
该指南为痛风及高尿酸血症的中西医结合诊疗提供了系统化、规范化的指导，填补了该领域临床指南的空白。通过结合中医辨证论治和西医药物治疗，指南为临床医师提供了更全面的治疗方案，有助于提高治疗效果，减少患者痛苦和合并症的发生。此外，指南的制定过程严格遵循循证医学原则，确保了推荐意见的科学性和可靠性。
亮点
- 中西医结合：指南首次系统整合了中医辨证论治和西医药物治疗，充分发挥了中西医结合治疗的优势。
- 循证医学基础：指南的制定基于大量临床证据，采用GRADE方法对证据进行分级，确保了推荐意见的科学性。
- 实用性强：指南详细列出了不同证型的诊断标准、治法和推荐方剂，并提供了具体的西药选择方案，具有较强的临床实用性。
该指南的发布为痛风及高尿酸血症的诊疗提供了重要的参考依据，对推动中西医结合治疗的发展具有重要意义。