本研究为一项单中心回顾性队列研究，发表于 Annals of Medicine 2026年第58卷第1期。主要作者为来自山东第一医科大学附属山东省立医院神经外科的王浩（Hao Wang）、四川大学华西医院神经外科的张炜（Wei Zhang）与天津市第五中心医院脑血管病治疗中心的苏志国（Zhi-Guo Su）等人，通讯作者为张桂军（Gui-Jun Zhang）。此项研究旨在探讨针对破裂性脑动静脉畸形（brain arteriovenous malformations, bAVMs）的不同治疗策略对患者长期预后的影响，重点聚焦于再出血（复发）的风险因素，并评估不同治疗策略对病灶闭塞率的影响。
学术背景与研究目的 脑动静脉畸形是一种由动静脉直接短路形成的高流量血管性病变，年发病率约为每10万人1-2例。大多数bAVM呈静息状态，约12%出现临床症状，其中颅内出血（破裂）最为常见，一旦破裂可导致高死亡率和长期残疾风险。既往研究多将破裂与未破裂的bAVM合并分析，导致对破裂这一特定亚组长期自然史和治疗结果的认知存在局限。临床实践中，对于破裂的bAVM，相较于保守治疗，积极治疗（包括显微外科手术、放射外科治疗、血管内栓塞以及多种方式的联合治疗）能够降低再出血风险，但可能增加神经功能损伤的风险。尤其是术前或放射外科治疗前辅助栓塞的作用，其长期疗效证据尚不充分。因此，本研究的核心目标有二：首先，确定破裂bAVM患者经不同策略治疗后，与长期无再出血生存期（rehemorrhage-free survival, RFS）相关的风险因素；其次，评估不同治疗策略（单纯放射外科 vs. 栓塞+放射外科；单纯显微外科手术 vs. 栓塞+显微外科手术）对病灶完全闭塞率的影响，以期为破裂bAVM的个体化临床决策提供直接依据。
详细研究流程 本研究的设计与实施流程包含以下几个主要步骤：
研究对象纳入与排除：研究回顾性纳入了2010年至2019年间在华西医院就诊的645名破裂性bAVM患者。所有患者均通过磁共振成像（MRI）、计算机断层扫描血管成像（CTA）或数字减影血管造影（DSA）确诊。为确保数据质量，研究制定了严格的排除标准：（1）诊断不明确或不确定；（2）影像学检查未见出血证据；（3）出血由颅脑外伤或bAVM以外的其他脑血管病变引起；（4）临床数据或随访资料不完整。经过筛选，最终数据集仅包含信息完整的病例，未进行数据插补。
数据收集与变量定义：研究者从电子病历中提取了患者的人口统计学信息、临床特征及治疗干预措施。关键变量包括：年龄、性别、既往史、临床表现、bAVM的位置（浅表、深部、后部）、病灶最大直径（<3 cm，3-6 cm，>6 cm）、Spetzler-Martin分级、是否伴发动脉瘤、是否为多支供血动脉或多支引流静脉等。治疗方式分为：保守治疗、单纯栓塞、单纯放射外科、单纯显微外科手术以及多模式联合治疗（包括术前栓塞+显微外科、放射外科前栓塞+放射外科等）。神经功能状态使用格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale, GCS）和改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）进行评估。治疗后并发症根据Clavien-Dindo分级进行归类。
数据集划分：为了构建和验证预测模型，研究将645名患者按照7:3的比例随机分为训练集（70%）和验证集（30%），并确保两组患者的基线特征具有可比性。
随访与终点定义：治疗后，患者通常在3、6、12个月进行临床和影像学随访，之后每年一次。主要研究终点是无再出血生存期（RFS），定义为从治疗开始到影像学或症状学确认的再次出血性卒中事件发生的时间。次要研究终点是病灶完全闭塞，定义为在MRI上未见异常流空信号或在DSA上未见异常动静脉分流。所有影像学发现和临床结局均由两名研究者独立审阅，并对患者身份和治疗分配设盲，任何分歧通过讨论协商解决。
统计分析方法：研究采用多种统计学方法来分析数据：
主要研究结果 研究结果主要围绕风险因素识别和治疗策略比较两方面展开。
风险因素分析结果： 在中位随访时间达96个月（约8年）的长期随访中，645名患者中有109名（16.9%）经历了再出血。在训练集的分析中，单因素Cox回归显示，深部/后部位置、入院时GCS评分较高（13-15分）、病灶直径较大（3-6 cm及>6 cm）、Spetzler-Martin分级较高（III-V级）以及存在多支引流静脉是预测再出血的显著因素。进一步的多因素Cox回归分析后，最终确定了三个独立的、与较差的RFS显著相关的风险因素：病灶深部位置（风险比 [HR] = 2.033，95%置信区间 [CI] = 1.166–3.545，p=0.012）/后部位置（HR=2.215, 95% CI=1.213–4.043，p=0.010）、病灶直径 >6 cm（HR = 4.901，95% CI = 2.046–11.737，p<0.001）以及**存在多支引流静脉**（HR = 2.287，95% CI = 1.207–4.335，p=0.011）。在验证集中，单因素和多因素分析均证实，**病灶直径（3-6 cm及>6 cm）** 是再出血的强有力且一致的独立预测因子（例如，>6 cm的多因素HR高达19.416）。
治疗策略比较结果： 在所有接受治疗的患者（n=582）中，总体闭塞率为66.0%（384/582）。单纯栓塞、单纯放射外科、单纯显微外科手术和多模式治疗的闭塞率分别为47.1%、41.1%、86.0%和46.1%。在对不同治疗策略的比较中，PSM分析起到了关键作用。 * 放射外科前栓塞的价值：在PSM匹配后（各36例）的队列中，与单纯放射外科相比，放射外科前栓塞+放射外科的联合治疗显著降低了病灶的未闭塞率（25.0% vs. 13.9%；比值比 [OR] = 0.352，95% CI = 0.134–0.926；p=0.034）。这表明，在放射外科治疗前进行辅助栓塞，可以提高病灶的完全闭塞率。然而，这两种策略在再出血风险方面未观察到显著差异。 * 术前栓塞对显微外科手术的影响：对于显微外科手术，在进行PSM匹配前，数据显示单纯显微外科手术组的未闭塞率低于“术前栓塞+显微外科手术”组。但在经过PSM匹配后（各14例），两组在病灶闭塞率及再出血风险上均无显著统计学差异。这提示，术前辅助栓塞对于显微外科手术的最终闭塞率改善作用，在本研究的匹配队列中未能得到证实。 * 并发症概况：总体而言，除了新发或加重的神经功能缺损外，其他治疗后并发症的发生率为3.9%。其中，外科手术并发症发生率为2.2%，常见并发症包括轻偏瘫、脑积水和颅内感染。与显微外科手术和栓塞治疗相比，放射外科治疗的侵入性更小，并发症也更少。
研究结论与意义 本研究通过长期随访数据，明确了影响破裂性脑动静脉畸形患者预后的关键影像学风险因素：病灶大小（尤其是直径>6cm）、病灶位置（深部或后部）以及存在多支引流静脉是独立于治疗方式之外的、与无再出血生存期缩短相关的强预测因子。这一发现有助于临床医生对高危患者进行更精准的风险分层。在治疗策略方面，研究首次在倾向评分匹配的队列中证实，对于选择放射外科治疗的患者，在放射外科治疗前进行栓塞治疗可以显著提高病灶的完全闭塞率，尽管这种操作并未显著改变再出血的风险。这一结果为联合治疗模式的应用提供了重要的数据支持。同时，研究也表明，对于显微外科手术，术前栓塞是否能带来额外的获益仍需谨慎评估，在本研究中未显示出明确的优势。
研究亮点 1. 聚焦特定高危人群：本研究专门针对“破裂性”bAVM这一高风险亚组进行分析，避免了与未破裂病例混合带来的混杂效应，其结论对破裂bAVM的临床管理更具直接指导意义。 2. 长期随访数据：中位长达8年的随访时间，为评估治疗的长期有效性和安全性提供了扎实的数据基础。 3. 先进的统计方法应用：研究不仅采用了传统的多因素回归分析来识别风险因素，还创新性地运用了倾向评分匹配（PSM） 方法来平衡不同治疗组间的基线差异，从而更可靠地评估治疗策略本身的“净效应”，减少了选择偏倚对结果的影响。 4. 明确的风险分层：成功识别并验证了以“病灶大小、位置、引流静脉数目”为核心的、可用于临床风险评估的影像学特征组合。 5. 回答了关键临床问题：关于“放射外科前栓塞是否必要”这一长期存在的争议，本研究通过严谨的分析给出了肯定的答案——它能提高闭塞率，为联合治疗的优化提供了循证依据。
其他有价值信息 研究强调了显微外科手术在本队列中取得了最高的单次治疗闭塞率（86.0%），这印证了其在实现即刻、完全消除病灶方面的优势。同时，研究也坦诚地指出了其局限性，如回顾性单中心设计、非随机化治疗分配、多模式治疗样本量相对较小以及随访影像学评估未完全标准化等。研究者呼吁未来开展前瞻性、多中心、随机对照研究以进一步验证这些发现，并基于患者的个体人口学和影像学特征，优化治疗方案以降低并发症并改善预后。