【研究概况】

本研究由Soyang Kwon（西北大学费恩伯格医学院儿科学系）、Bridget Armstrong（南卡罗来纳大学阿诺德公共卫生学院运动科学系）、Nina Wetoska与Selin Capan（西北大学费恩伯格医学院Buehler健康政策与经济中心）共同完成，发表于 *JAMA Network Open*，2024年3月5日在线发表。研究由美国国家心肺血液研究所（NHLBI）资助（R01HL155113），并基于2018至2021年美国儿童健康全国调查（National Survey of Children’s Health, NSCH）的公开数据开展二次分析。

【学术背景】

屏幕时间（screen time）指个体观看电视、玩电子游戏及使用电脑、手机、平板等电子设备的时间。近年来，5岁及以下幼儿的屏幕时间在全球范围内持续上升，而COVID-19大流行期间这一趋势进一步加剧。已有研究表明，2020至2021年早期疫情阶段美国4至12岁儿童的屏幕时间增加后并未在2021年后期恢复至疫情前水平，但对于更年幼儿童（5岁及以下）的屏幕时间是否在2021年恢复尚不清楚。此外，疫情加剧了美国不同家庭收入和种族/族裔群体之间的健康差异，但少有研究探讨疫情是否对低收入家庭及少数族裔背景幼儿的屏幕使用行为产生了不成比例的影响。

在屏幕时间与儿童发展的关系方面，已有研究提示高屏幕时间可能对儿童心理福祉（psychological well-being）产生负面影响。心理福祉的两个关键指标为“蓬勃发展”（flourishing）和“外化行为”（externalizing behaviors）。蓬勃发展为多维概念，包含积极情绪、积极人际关系及认知与适应功能等保护性因素；外化行为则反映儿童外在行为问题，如多动和攻击性行为，并被认为是对外部环境适应不良的表现。尽管已有meta分析发现12岁及以下儿童屏幕时间与外化行为之间存在小但显著的正相关（r = 0.11），但专门针对幼儿的基于人群的证据仍然缺乏。

本研究旨在填补上述研究空白，具体目标为：（1）评估2018至2021年美国全国代表性幼儿样本中不同家庭收入和种族/族裔群体的屏幕时间变化；（2）检验屏幕时间与心理福祉之间的横断面剂量-反应关系。研究假设：幼儿屏幕时间在疫情前后不同家庭收入与种族/族裔背景之间存在差异，且屏幕时间越高，心理福祉越低。

【研究流程与方法】

本研究为横断面研究，使用了2018、2019年（疫情前）和2020、2021年（疫情期间）的NSCH数据。NSCH由美国卫生资源与服务管理局妇幼保健局资助和指导，美国人口普查局执行，是一项基于网络和邮件的全国性调查，覆盖非机构化的6个月至17岁美国儿童。调查从2018至2021年每年6月或7月至次年1月进行，通过从美国人口普查局主地址文件中随机抽样地址并寄送筛查问卷，再根据筛查结果从每户随机抽取1名儿童邀请其完成详细问卷。问卷由熟悉儿童健康与医疗状况的主要照护者（primary caregiver）以英语或西班牙语在线或邮件填写。四年间年度应答率在37%至42%之间。

2018至2021年NSCH数据集中包含49 610名5岁及以下儿童。针对目标1，排除了835名（1.7%）屏幕时间数据缺失的儿童，最终纳入48 775名儿童。针对目标2，进一步排除了可能影响屏幕时间和/或心理福祉的患有特定健康状况（失明、脑性瘫痪、耳聋、唐氏综合征、癫痫或智力障碍）的儿童，以及心理福祉变量缺失的儿童，最终蓬勃发展分析纳入46 449名儿童，外化行为分析纳入25 839名儿童。研究未排除自闭症谱系障碍（ASD）和/或发育迟缓（developmental delay）儿童，而是对这些亚组进行了单独分析。

在暴露变量方面，每日屏幕时间通过NSCH中的一个单一问题评估：“在大多数工作日，该儿童大约花多少时间在电视、电脑、手机或其他电子设备前观看节目、玩游戏、上网或使用社交媒体？”回答选项包括“少于1小时”“1小时”“2小时”“3小时”和“4小时或以上”。高屏幕时间（high screen time）定义为：6个月至1岁儿童每天屏幕时间≥1小时；2至5岁儿童每天屏幕时间≥2小时。此定义与美国儿科学会（American Academy of Pediatrics, AAP）屏幕时间推荐不一致即为高屏幕时间的判定方法一致。其他变量包括联邦贫困水平（federal poverty level, FPL）、种族/族裔、儿童年龄与性别、主要照护者教育程度、婚姻状况、心理/情绪健康、育儿情感支持、主要家庭语言及邻里支持等。

心理福祉的结果变量包括蓬勃发展和外化行为。蓬勃发展使用NSCH中的4个项目评估：（1）情感亲昵（affection）；（2）韧性（resilience）；（3）好奇心（curiosity）；（4）积极情感（affect）。每个项目采用4级评分（“从不”“有时”“通常”“总是”），对全部4个问题均回答“总是”或“通常”的儿童被归类为蓬勃发展。外化行为仅在3岁及以上儿童中评估，包括4个多动问题和2个攻击问题，每个项目采用5级评分（“从不”“有时”“大约一半时间”“大部分时间”“总是”，分别计1至5分）。外化行为总分为多动分与攻击分之和，范围为6至30分。

在统计学分析方面，所有分析均考虑了NSCH复杂的抽样设计并进行加权。样本分层由州和家庭中是否标记有儿童两个层面构成。使用SAS 9.4版本软件进行分析。采用卡方检验和t检验比较不同屏幕时间和社会人口学变量下心理福祉指标的差异，以双侧P = 0.05为统计学意义标准。对于蓬勃发展，由于年龄别多变量逻辑回归显示6个月至2岁儿童中屏幕时间与蓬勃发展无显著关联，而3至5岁儿童中存在显著关联，因此分别针对6个月至2岁和3至5岁两个年龄组建立逻辑回归模型，自变量为屏幕时间（、1、2、3、≥4小时/天），协变量包括上述社会人口学因素。外化行为得分采用多变量线性回归分析。在剂量-反应关系检验中，以每天1小时屏幕时间为参照组，因为该组表现出最高的蓬勃发展概率和最低的外化行为得分。此外，还按性别及ASD、发育迟缓亚组进行了分层分析。

【主要研究结果】

在全部48 775名参与者中（49.3%为男性，50.7%为女性），总体高屏幕时间比例为50.7%（95% CI, 49.7%-51.7%）。按年份分析显示，高屏幕时间比例在2018年为48.5%（95% CI, 46.3%-50.7%），2019年为49.2%（95% CI, 47.0%-51.5%），2020年显著上升至55.3%（95% CI, 53.4%-57.2%），2021年回落至50.0%（95% CI, 48.3%-51.6%）。这一总趋势表明，2020年疫情第一年高屏幕时间显著增加，但2021年恢复至疫情前水平。

然而，按家庭收入分层的结果显示，联邦贫困水平低于100%的儿童中，高屏幕时间比例在2018年为48.7%（95% CI, 42.8%-54.6%），2019年为52.0%（95% CI, 45.4%-58.6%），2020年显著上升至60.9%（95% CI, 55.4%-66.4%），2021年仍为58.9%（95% CI, 53.7%-64.1%），未恢复至疫情前水平。与此相对，家庭收入在联邦贫困水平400%及以上的儿童，高屏幕时间比例在2020年虽有所上升（从2019年的39.3%升至49.2%），但在2021年回落至39.5%，与疫情前基本一致。

按种族/族裔分析，非西班牙裔黑人儿童的高屏幕时间比例在2020年为65.7%，2021年进一步上升至72.2%（95% CI, 67.5%-76.9%），显示该群体在疫情第二年仍持续上升，与总体趋势明显不同。西班牙裔儿童和非西班牙裔白人儿童在2020年高屏幕时间比例上升后，2021年均有回落，分别回到53.4%和43.1%。非西班牙裔亚裔儿童在2021年降至44.2%。非西班牙裔多种族儿童在2021年则上升至62.5%。

在心理福祉方面，高屏幕时间儿童的蓬勃发展比例显著低于非高屏幕时间儿童（81.4% vs 85.5%，P < .001）。在3至5岁儿童中，多变量调整后，与每天1小时屏幕时间相比，每天2小时屏幕时间的蓬勃发展调整比值比（adjusted odds ratio, aOR）为0.81（95% CI, 0.66-0.99），3小时为0.68（95% CI, 0.52-0.88），4小时及以上为0.53（95% CI, 0.42-0.69），呈现明显的剂量-反应关系。值得注意的是，每天少于1小时屏幕时间的儿童与每天1小时相比，其蓬勃发展aOR为0.66（95% CI, 0.51-0.85），提示一定量（每天1小时）的屏幕暴露可能对学龄前儿童的心理福祉有相对积极作用。在6个月至2岁儿童中，未发现屏幕时间与蓬勃发展之间的显著关联。

外化行为得分方面，3至5岁儿童中，以每天1小时屏幕时间为参照，调整后外化行为得分分别高出0.2分（小时/天）、0.5分（2小时/天）、1.3分（3小时/天）和2.1分（≥4小时/天），同样呈剂量-反应关系。性别分层分析显示男童与女童的结果相似。ASD儿童四年高屏幕时间比例为73.8%，发育迟缓（无ASD）儿童为58.6%，这些亚组中同样观察到屏幕时间与心理福祉的负相关趋势。

【结论与意义】

本研究表明，在2018至2021年美国全国代表性幼儿样本中，高屏幕时间的比例在2020年疫情第一年显著上升，但在2021年总体恢复至疫情前水平。然而，联邦贫困水平低于100%家庭的儿童高屏幕时间比例在2021年仍维持高位，未回落至疫情前水平。此外，非西班牙裔黑人儿童的屏幕时间在2021年继续上升，接近四分之三的该群体幼儿存在高屏幕时间。在心理福祉方面，每天2小时及以上的屏幕时间与3至5岁学龄前儿童较低的心理福祉显著相关，表现为蓬勃发展概率降低和外化行为得分升高。该研究提示，需要为有幼儿的家庭提供健康屏幕使用的支持，尤其应关注低收入家庭和特定少数族裔群体中的健康差异，并持续监测2022年及之后的屏幕时间趋势，以制定针对性干预措施。

本研究的科学价值在于，首次提供了关于美国幼儿屏幕时间在2021年是否恢复至疫情前水平的基于人群的证据，并通过剂量-反应分析明确了屏幕时间与心理福祉之间的负相关关系。其应用价值在于为公共卫生干预和临床指导提供了实证基础，强调了针对1岁左右关键期引入高质量媒体内容和家长共同使用媒体的重要性，并为缩小健康差异提供了数据支持。

【研究亮点与局限性】

本研究的亮点包括：样本量大且具有全国代表性；覆盖了疫情前和疫情期间共四年数据；对心理福祉两个维度（蓬勃发展及外化行为）进行了细致测量；并对ASD和发育迟缓亚组进行了单独分析，增强了结果的广泛适用性。然而，研究存在若干局限性：屏幕时间通过单一问题且以分类而非连续变量测量，无法精确对齐AAP推荐；无法区分屏幕内容类型；屏幕时间和心理福祉均由照护者报告，可能存在测量误差且倾向于使效应估计偏向无效；横断面设计无法确定时间因果关系；外化行为得分缺乏公认的临床意义阈值。未来研究应采用客观屏幕使用测量并开展前瞻性队列设计，以进一步验证剂量-反应关系并建立循证屏幕使用指南。