作者及机构：本文由来自英国布里斯托大学布里斯托医学院转化健康科学学术眼科单位（Academic Unit of Ophthalmology, Translational Health Sciences, Bristol Medical School, University of Bristol）的Panayiotis Maghsoudlou博士，布里斯托眼科医院区域眼炎症服务中心（Regional Ocular Inflammatory Service, Bristol Eye Hospital）的Simon J. Epps博士与Catherine M. Guly博士，以及上述机构并兼任伦敦大学学院眼科研究所（UCL Institute of Ophthalmology）与伦敦Moorfields生物医学研究中心（National Institute for Health and Care Research Moorfields Biomedical Research Centre）的Andrew D. Dick教授共同撰写。
发表信息：该文作为一篇临床综述（Review）于2025年5月28日在线发表于《美国医学会杂志》（JAMA，第334卷第5期，页码419-434，DOI：10.1001/jama.2025.4358）。
主题：本文对成人葡萄膜炎（Uveitis）的流行病学、分类、病因、病理生理机制、临床表现、诊断评估、治疗策略及预后进行了全面、最新的梳理与总结，旨在为临床医生提供基于当前最佳证据的诊疗框架。
主要观点与阐述
一、 葡萄膜炎的定义、流行病学与疾病负担具有全球异质性 葡萄膜炎是累及葡萄膜（虹膜、睫状体、脉络膜）的炎症性疾病，典型症状包括眼红、疼痛、畏光、眼前漂浮物和视力模糊。如未及时治疗，可导致白内障、青光眼、黄斑水肿、视网膜脱离、视神经损伤及永久性视力丧失。全球患病率在每10万人38至714例之间，是视力损害和致盲的重要原因。流行病学特征呈现显著的地理和人群差异：主要累及20至50岁的青壮年；女性总体发病率略高，但与人白细胞抗原B27（HLA-B27）相关的葡萄膜炎男性更常见；在欧美，27%-51%的病例为特发性（idiopathic），37%-49%与脊柱关节炎等系统性疾病相关；而在低收入和中等收入国家，高达50%的病例由感染（如结核、弓形虫病、HIV）引起，凸显了社会经济因素和卫生资源可及性对疾病谱的影响。
二、 基于解剖位置与病因的分类是诊断和治疗的核心基础 本文强调了标准化葡萄膜炎命名（Standardized Uveitis Nomenclature, SUN）分类系统的重要性。根据炎症主要部位分为前、中、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎（panuveitis）。在欧美，前葡萄膜炎最常见（41%-60%），其次是后葡萄膜炎（17%-23%）、中间葡萄膜炎（intermediate uveitis，9%-15%）和全葡萄膜炎（7%-32%）。特定类型的葡萄膜炎与特定系统性疾病高度相关，例如前葡萄膜炎常与HLA-B27阳性的脊柱关节炎相关；中间葡萄膜炎与多发性硬化症相关；后葡萄膜炎的常见病因包括弓形虫病和结节病（sarcoidosis）；而全葡萄膜炎则可见于白塞病（Behçet disease）、Vogt-小柳-原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada disease）等。病因上分为感染性和非感染性两大类，明确病因是制定正确治疗方案（抗感染 vs 抗炎/免疫抑制）的前提。
三、 病理生理机制涉及眼内免疫豁免的破坏与复杂免疫反应 健康的眼球具有“免疫豁免”特性，通过血-视网膜屏障（blood-retina barrier）、调节性T细胞（regulatory T cells, Tregs）及抗炎细胞因子（如转化生长因子-β、白细胞介素-10）等机制，防止针对眼内自身抗原的过度免疫反应。非感染性葡萄膜炎的发病假说认为，是对视网膜蛋白的免疫耐受性降低所致。而感染性葡萄膜炎则是病原体突破血-视网膜屏障，其抗原可能模拟视网膜蛋白（抗原模拟，antigenic mimicry），引发并加剧炎症反应。无论哪种启动方式，最终都涉及抗原呈递细胞通过主要组织相容性复合体II类分子激活初始CD4+ T细胞，分化为Th1和Th17等亚型，迁移至眼内，释放干扰素-γ、白细胞介-17等促炎细胞因子，募集巨噬细胞、中性粒细胞等，导致脉络膜视网膜炎（chorioretinitis）、血管炎和水肿等组织损伤。
四、 精准的诊断评估流程依赖于详尽的病史、专科检查与针对性实验室检查 患者出现眼部相关症状应立即转诊至眼科医生。伴有视力急剧下降或全身感染症状（如发热）者需紧急评估。诊断依赖于裂隙灯和眼底镜检查。文中提供了清晰的诊断流程图（Figure 3）：对于首次发作、单侧、无感染或全身疾病迹象的前葡萄膜炎，可不进行额外检查即开始治疗。对于复发性、双侧性前葡萄膜炎，以及所有中间、后、全葡萄膜炎患者，必须进行系统性评估以排查感染和全身性疾病。检查项目包括血液学（全血细胞计数、血沉/C反应蛋白、血管紧张素转换酶/溶菌酶、HLA分型、梅毒血清学、结核感染T细胞斑点试验等）、尿液分析和胸部影像学检查（排查结节病、结核）。当怀疑感染性葡萄膜炎，尤其是病原体不明时，可考虑进行房水或玻璃体取样进行病原学检测（显微镜检、培养、PCR等），尽管其阳性率有限（22%-32%）。
五、 治疗策略个体化，目标在于控制炎症、保存视力并最小化治疗副作用 治疗决策取决于葡萄膜炎的类型（解剖位置）、病因（感染/非感染）、严重程度以及是否存在视力威胁特征。总体目标是诱导并维持炎症缓解，同时尽量减少皮质类固醇的长期使用以降低其副作用。
非感染性前葡萄膜炎：一线治疗是局部使用皮质类固醇滴眼液（如醋酸泼尼松龙），通常从高频次开始，根据炎症控制情况逐渐减量。对于效果不佳或不适合全身用药者，可考虑眼周或玻璃体内皮质类固醇注射（如曲安奈德、地塞米松植入物）。对于顽固性严重病例，需使用口服皮质类固醇。
非感染性中间、后、全葡萄膜炎：因其高致盲风险，通常需要系统治疗。一线方案是疾病修饰抗风湿药（Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, DMARDs）联合系统性皮质类固醇（用于快速诱导缓解），以期实现“类固醇节约”，减少长期使用激素的副作用。文中引用了多项关键研究数据支持DMARDs的疗效：例如，甲氨蝶呤在12个月时可使52.1%的后部/全葡萄膜炎患者达到炎症完全控制；霉酚酸酯在12个月时的控制率为70.9%；在治疗白塞病相关的葡萄膜炎中，硫唑嘌呤能显著降低葡萄膜炎的发生率和复发率。
生物制剂作为二线治疗：对于DMARDs控制不佳的非感染性后部葡萄膜炎，肿瘤坏死因子-α抑制剂是主要的二线选择，其中阿达木单抗（adalimumab）的证据最为充分。关键的VISUAL I和VISUAL II随机对照试验表明，与安慰剂相比，阿达木单抗能显著延长治疗失败时间（中位时间24周 vs. 13周），并将治疗失败率从78.5%降低至54.5%。其他生物制剂如戈利木单抗（golimumab）、培塞利珠单抗（certolizumab pegol）在治疗伴有葡萄膜炎的脊柱关节炎中也显示出减少葡萄膜炎发作的疗效。
感染性葡萄膜炎：治疗核心是针对病原体的抗微生物治疗。皮质类固醇的使用需谨慎，仅在某些特定情况下（如严重的炎症反应威胁视力时）与有效抗微生物治疗联合使用，以控制过度的组织损伤，且绝不能单独使用。文中根据不同病原体给出了治疗建议：结核性葡萄膜炎需规范的抗结核治疗；梅毒性葡萄膜炎推荐使用青霉素，严重病例可联合系统皮质类固醇；疱疹病毒（HSV/VZV）引起的前葡萄膜炎需抗病毒药（阿昔洛韦/伐昔洛韦）联合抗炎治疗，并可考虑长期预防性抗病毒以减少复发；巨细胞病毒（CMV）视网膜炎主要见于免疫低下者，需使用更昔洛韦/缬更昔洛韦；真菌性眼内炎（如念珠菌、曲霉菌）需全身和/或玻璃体内抗真菌治疗，必要时行玻璃体切割术；眼弓形虫病一线治疗为乙胺嘧啶-磺胺嘧啶或复方新诺明。
六、 并发症与预后管理是长期随访的重点 即使经过适当治疗，葡萄膜炎的慢性炎症仍可能导致威胁视力的并发症，包括白内障（18%-49%）、青光眼（7%-56%）和黄斑水肿（8%-10%）。因此，治疗过程中的监测和并发症的及时处理至关重要。预后因病因和类型而异：非感染性后葡萄膜炎的视力长期随访显示缓慢下降，合并黄斑水肿者下降更快；而感染性葡萄膜炎的长期视力结局数据有限，取决于感染的严重程度、治疗的及时性和病原体类型。
论文的意义与价值
本文是一篇高质量、内容详尽的临床综述，具有重要的学术价值和临床指导意义：
整合最新证据：作者系统检索并筛选了2000年至2025年初的相关文献，纳入了23项随机临床试验、18项队列研究、8项荟萃分析及15项循证指南在内的共107篇文献，确保了内容的时效性和权威性。
提供清晰的临床路径：文章通过多个图表（如诊断流程图Figure 3、基于临床表现的病因鉴别图Figure 4）和结构化描述，为临床医生提供了从疑似病例识别、诊断分型、病因排查到分层治疗的完整逻辑框架，具有很强的可操作性。
强调个体化与精准治疗：综述明确区分了感染性与非感染性、不同解剖类型、不同病因葡萄膜炎的治疗策略，突出了基于病因治疗的根本原则和DMARDs/生物制剂在非感染性葡萄膜炎中的核心地位，反映了现代风湿免疫性疾病和眼免疫疾病的治疗理念。
关注全球差异与特殊人群：文中反复对比了高收入国家与中低收入国家在病因谱、诊疗资源上的差异，并对免疫抑制人群（如HIV感染者）的特殊性给予了专门说明，体现了全面的全球卫生视角。
指明实践要点与未满足需求：在文中的“常见问题解答”（Box）部分，精炼总结了全球常见病因、需要紧急转诊的症状以及一线治疗方案，便于临床医生快速掌握要点。同时，作者也指出了现有研究的局限性，如部分治疗领域缺乏高质量随机试验、长期疗效数据不足等，为未来研究指明了方向。
这篇发表于顶级医学期刊JAMA的综述，是对当前成人葡萄膜炎诊疗知识的系统性更新与精炼，是眼科医生、风湿免疫科医生及相关专业医务人员理解和管理这一复杂眼病的重要参考资源。