一项关于急性基底动脉闭塞机械取栓首过效应的比较研究

——接触抽吸、支架取栓与联合技术的目标试验模拟

主要作者及发表信息

该研究报告题为《急性基底动脉闭塞后的首过效应：机械取栓技术的比较》（First-pass effect after acute basilar artery occlusion: a comparison of mechanical thrombectomy techniques），第一作者为Ettore Nicolini，通讯作者为Danilo Toni教授（罗马大学人类神经科学系），研究代表意大利急性卒中血管内治疗注册中心（Italian Registry of Endovascular Treatment in Acute Stroke, IRETAS）协作组进行。该论文发表于《神经介入外科杂志》（Journal of NeuroInterventional Surgery），于2026年在线发表（doi:10.1136/jnis-2026-025360）。

学术背景与研究目的

本研究聚焦于急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）的血管内治疗领域。急性基底动脉闭塞（Basilar Artery Occlusion, BAO）是一种致死率和致残率极高的疾病。机械取栓术（Mechanical Thrombectomy, MT）是目前针对发病24小时内、中重度症状的BAO患者的有效治疗方法，但最优的一线手术策略尚不明确。目前，临床广泛应用的一线取栓技术主要有三种：支架取栓器（Stent Retriever, SR）、接触抽吸（Contact Aspiration, CA）以及二者的联合技术（Combined Technique）。既往大型随机对照试验（如BEST、BAOCHE和ATTENTION研究）所采用的一线策略各不相同，一项针对BASICS试验的二次分析发现SR和CA有相似的疗效，但缺乏高质量的比较证据。

手术的成功与否不仅取决于患者的个体因素（如栓塞部位、病因和血栓负荷），也与所用技术带来的血管壁损伤和继发性栓塞风险密切相关。“首过效应”（First-Pass Effect, FPE）被定义为仅通过一次取栓操作即达到改良脑梗死溶栓（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）3级的完全再灌注，且无需补救治疗。它是预测前、后循环大血管闭塞卒中良好预后的重要指标。因此，本研究的目的在于进行一项目标试验模拟，比较在急性BAO患者群体中，以CA、SR以及联合技术作为一线取栓策略在实现FPE、功能预后和安全性等方面的效果差异。

详细研究流程

本研究是一项基于观察性数据的目标试验模拟，研究者以IRETAS多中心、前瞻性网络注册数据为基础，模拟了一项比较三种一线取栓技术的假设随机对照试验。研究纳入了从2011年1月至2023年12月在IRETAS中心接受MT治疗的急性BAO患者。资格标准严格界定为：年龄大于16岁；经CT或MR血管成像证实的BAO；发病时或在24小时内唤醒式发病；并接受了MT治疗。排除标准包括：合并前循环大血管闭塞；一线使用球囊血管成形术或颅内支架植入术；关键手术数据缺失或不完整；以及卒中前改良Rankin量表（modified Rankin Scale, mRS）评分大于2分。

基于上述标准，从2071名BAO患者中最终筛选出960名拥有完整手术变量的患者纳入主要分析。根据首次使用的取栓技术，将他们分为三组：CA组570人（59.4%），SR组268人（27.9%），联合技术组122人（12.7%）。对于三组基线特征不均衡的问题，研究采用了逆概率加权（Inverse Probability Weighting, IPW）方法来校正混杂因素。研究者拟合了一个多项回归模型，以一线治疗方式为结果变量，并以预先设定的年龄、性别、房颤史、糖尿病、高血压、NIHSS评分、BAO部位等协变量作为预测因子，计算每位患者的稳定化权重，从而创建出一个三个治疗组协变量均衡的“人工”人群。这种权重方法意味着权重较大的个体可能会增加样本量，为此研究采用稳健方差估计以得到保守的95%置信区间（Confidence Interval, CI）。

研究设定的主要疗效结局指标是FPE，严格定义为单次取栓操作即实现完全再灌注（mTICI 3）且未使用任何补救治疗。次要疗效结局则较为丰富，包括：（1）改良FPE（modified FPE, mFPE），即单次操作达到mTICI 2b或以上；（2）90天良好功能预后（mRS 0-3）；（3）真实FPE（True FPE），即FPE且伴随90天良好预后；（4）真实mFPE；（5）90天mRS评分的序贯位移；（6）90天优良功能预后（mRS 0-1）；（7）最终成功再灌注（mTICI 2b-3）。安全性结局包括90天全因死亡率和依据ECASS II标准判定的症状性颅内出血（Symptomatic Intracranial Hemorrhage, sICH）。

为了验证结果的稳健性，研究进行了亚组分析和敏感性分析。预设的FPE亚组包括年龄（<=70岁 vs >=70岁）、NIHSS评分（<10 vs >=10）、发病至股动脉穿刺时间（小时 vs 6-24小时 vs 唤醒式发病）、闭塞部位（近端 vs 中段 vs 远端）、治疗方式（直接取栓 vs 静脉溶栓桥接取栓）以及中心的年手术量。亚组间的疗效差异通过交互作用乘积项的统计学显著性进行检验。此外，按治疗时代分层（2015年后及2019年后）进行了敏感性分析，以评估年代和器械技术进步对结果的潜在影响。

主要研究结果

主要结局结果显示，在加权前后，SR组与CA组相比，实现FPE的几率均显著较低。经过IPW调整后，SR相较于CA的调整后比值比（adjusted Odds Ratio, aOR）为0.62（95% CI 0.43 to 0.90, p=0.012）。而在CA与联合技术、SR与联合技术之间，FPE的达成率未见统计学差异。这从数据上明确指出，单次操作实现完全再灌注（mTICI 3）的能力，CA相较于SR具有显著优势。

在次要结局方面，CA的优势同样显著。首先，CA组实现mFPE的比率也远高于SR组（aOR 0.48, 95% CI 0.33 to 0.70, p<0.001），证实了CA技术在一次操作达到成功再灌注（mTICI 2b-3）上的优越性。其次，尤为关键的是，在mFPE相关的90天良好预后（真实mFPE）分析中，CA组不仅优于SR组（aOR 0.57, 95% CI 0.38 to 0.85, p=0.006），也显著优于联合技术组（aOR 0.50, 95% CI 0.28 to 0.89, p=0.018）。这表明，即使都成功实现了单次再灌注，但不同的初始技术对血管壁造成的潜在创伤差异，可能会影响最终的临床功能恢复。此外，在90天极佳功能预后（mRS 0-1）的比较中，联合技术组的表现也劣于CA组（aOR 0.56, 95% CI 0.33 to 0.94, p=0.029），进一步印证了创伤性较小的技术可能对避免微小神经功能缺损、改善长期高质量生存具有重要意义。

在整个研究队列中，三种技术最终的90天良好功能预后（mRS 0-3）率没有总体差异。这似乎与上述结果有些矛盾，但研究者指出，这恰好反映出CA的优势或许主要在于减少无效再灌注。无效再灌注的发生往往与较长的操作时间和多次取栓尝试有关，这与本研究观察到的SR组和联合技术组手术时间更长、血栓碎片化和远端栓塞率数值上更高的现象相吻合。持续的大口径导管抽吸可以通过造成临时血流停滞来降低远端栓塞风险，这可能是CA效果更好的一个机制。

亚组分析的结果显示，在不同的年龄、发病时间、闭塞部位和治疗方式中，CA相较于SR的FPE获益趋势基本一致。研究尤具提示意义的是，在NIHSS<10的轻中度症状患者亚组中，CA对比SR的获益呈现出更为显著的趋势（交互作用p值=0.058）。在此类获益尚不确切的人群中，侵袭性更小、创伤更小的CA技术可能更具应用价值。敏感性分析中，2015年后治疗队列的结果与主分析一致，而2019年后队列的FPE差异不显著，这可能提示随着新一代取栓装置的应用，三种技术的首次再通能力正趋同，但也可能与统计效能的减弱有关。各组间90天死亡率和sICH发生率无显著差异，提示安全性相当。

研究结论与价值

本研究得出确切结论：在接受MT的急性BAO患者中，相较于SR，以CA作为一线治疗策略能够实现更高的完全再灌注（FPE）和成功再灌注（mFPE）首过效应率。并且，在取得mFPE的患者中，CA较SR和联合技术能带来更好的90天功能预后。因此，研究建议，在治疗BAO时，应优先考虑使用创伤性更小的CA作为一线取栓技术。

本研究的科学价值在于，它利用严谨的目标试验模拟方法，在缺乏直接随机对照证据的情况下，利用真实世界数据系统比较了当前三种主流MT技术治疗BAO的优劣，提供了高级别的循证医学依据。特别是对首过效应这一敏感又核心的技术指标进行了精确评估，并首次量化了不同技术背景下的“真实FPE”对长期功能预后的影响。在应用价值上，这一发现可能会直接改变临床实践倾向，促使神经介入医生在处理危及生命的后循环卒中时，更审慎地选择一线策略，将CA作为优先级，从而可能减少血管壁损伤和二次栓塞风险，最终提升患者的生存质量。研究也提示，未来关于技术比较的随机试验（如正在进行的PC-ASTER试验）应考虑卒中严重程度对技术效果的影响，且本研究的结论为其提供了重要的参考依据。

研究亮点与特色

本研究的亮点主要体现在以下几个方面：第一，研究设计新颖，采用目标试验模拟的因果推断框架，明确了三种治疗策略的比较，这比传统的单效观察性研究具有更强的因果推断能力，也比仅比较CA和SR的两组研究覆盖面更广，回应了临床实践中联合技术被广泛应用的现实。第二，核心终点定义精确且关键，不仅关注传统的再通率，更聚焦于“首过效应”这一能精准评估技术即刻效能的指标，并将其与功能预后深度绑定（真实FPE/mFPE），揭示了微创策略对远期康复的潜在价值。第三，数据集规模宏大、时代跨度长，自2011年至2023年，涵盖了不同技术迭代时期的病例，并通过分期敏感性分析，为理解技术进步对结论的影响提供了历史维度的洞察。第四，对轻中度症状（NIHSS<10）亚组的探索性发现，为未来该特殊人群的治疗策略选择及研究设计注入了新的思考维度，填补了部分知识空白。