《Lancet》杂志2024年7月发表的高血压强化降压治疗研究:ESPIRT试验学术报告
一、作者与发表信息
本研究由Jiamin Liu、Yan Li、Jinzhuo Ge等来自中国医学科学院阜外医院国家心血管病中心的研究团队主导,联合北京大学人民医院高血压科、郑州大学附属华中阜外医院等116家医疗机构共同完成,成果发表于《The Lancet》2024年7月刊(Volume 404),题为《Lowering systolic blood pressure to less than 120 mm Hg versus less than 140 mm Hg in patients with high cardiovascular risk with and without diabetes or previous stroke: an open-label, blinded-outcome, randomised trial》。
二、学术背景
科学领域:本研究属于心血管疾病预防与高血压治疗领域。
研究动机:尽管将收缩压(Systolic Blood Pressure, SBP)降至<140 mmHg是现行标准,但SBP<120 mmHg是否更优仍存争议。既往SPRINT试验(无糖尿病或卒中患者)显示强化降压有益,但ACCORD(糖尿病患者)和RESPECT(卒中史患者)试验结果未达显著性。这种差异可能源于统计效能不足、血压测量方法不同(如SPRINT采用无人值守测量)或人群异质性。
研究目标:明确在糖尿病或卒中史的高心血管风险人群中,强化降压(SBP<120 mmHg)是否优于标准降压(SBP<140 mmHg),并评估其安全性。
三、研究设计与流程
1. 试验设计
- 类型:多中心、开放标签、盲法结局评估的随机对照试验(Randomised Controlled Trial, RCT)。
- 注册:ClinicalTrials.gov(NCT04030234)。
- 样本量:2019年9月至2020年7月纳入11,255例中国患者(含4,359例糖尿病、3,022例卒中史),按1:1随机分为强化治疗组(5,624例)和标准治疗组(5,631例)。
2. 研究对象
- 纳入标准:年龄≥50岁、基线SBP 130-180 mmHg、高心血管风险(确诊心血管疾病或≥2项主要风险因素,如年龄、糖尿病、血脂异常、吸烟)。
- 排除标准:继发性高血压、站立SBP<110 mmHg、左室射血分数<35%、估算肾小球滤过率(eGFR)<45 mL/min/1.73 m²等。
3. 干预措施
- 强化组:目标SBP<120 mmHg;标准组:目标SBP<140 mmHg。
- 降压方案:基于统一算法调整药物,提供5类降压药(ACEI、ARB、CCB、利尿剂、β受体阻滞剂),允许联用其他药物。
- 随访:前3个月每月随访,之后每3个月一次,监测血压、电解质、肾功能。
4. 数据收集与分析
- 主要结局:复合心血管事件(心肌梗死、血运重建、心衰住院、卒中或心血管死亡)。
- 次要结局:单项事件、全因死亡、肾脏结局(终末期肾病、eGFR下降≥40%等)。
- 统计方法:意向治疗分析(ITT),Cox比例风险模型计算风险比(HR),预设亚组分析(糖尿病状态、卒中史等)。
四、主要结果
1. 血压控制
- 强化组平均SBP从基线146.8 mmHg降至119.1 mmHg,标准组降至134.8 mmHg(随访中位数3.4年)。
- 强化组需更多降压药物(2.7 vs. 2.0种/人),利尿剂使用率更高(42.5% vs. 15.4%)。
2. 心血管结局
- 主要复合结局:强化组发生率9.7% vs. 标准组11.1%(HR 0.88, 95% CI 0.78-0.99, p=0.028),绝对风险降低1.4%,需治疗人数(NNT)为75例/3年。
- 心血管死亡:强化组显著降低39%(HR 0.61, 95% CI 0.44-0.84)。
- 亚组分析:糖尿病状态、卒中史等均无交互作用(p>0.05),提示获益普适性。
3. 安全性
- 严重不良事件:两组总体无差异(42.1% vs. 42.2%)。
- 特定风险:强化组晕厥发生率更高(0.4% vs. 0.1%, HR 3.00),但低血压、电解质异常、急性肾损伤无显著差异。
- 肾脏结局:强化组eGFR下降风险更高(HR 1.70),但终末期肾病极少(仅4例)。
五、结论与价值
科学意义:首次证实SBP<120 mmHg的强化策略可降低高心血管风险人群(无论是否合并糖尿病或卒中史)的主要血管事件风险,且安全性可控。
临床价值:为现行指南更新提供高质量证据,支持对高危患者个体化制定更低血压目标。
争议回应:通过标准诊室血压测量(非SPRINT的无人值守法),消除测量方法差异的干扰,结果更具普适性。
六、研究亮点
1. 规模与代表性:迄今最大规模的强化降压RCT,覆盖中国多中心人群。
2. 方法学创新:采用最小化随机化(Minimised Randomisation)平衡基线特征,开放标签但结局盲法评估减少偏倚。
3. 临床启示:挑战了“糖尿病或卒中患者需不同降压目标”的传统观点,证明统一强化策略的可行性。
七、其他要点
- COVID-19影响:疫情期间随访调整导致强化组达标时间延迟3个月,但未影响长期结局。
- 局限性:开放标签设计可能引入性能偏倚,亚洲人群结果需其他种族验证。
- 未来方向:计划延长随访至5年,评估长期肾脏与认知结局。
(注:全文术语首次出现均标注英文,如“收缩压(Systolic Blood Pressure, SBP)”)