关于电子健康记录系统使用中“变通方案”加剧“适配失调”现象的研究报告
作者与发表信息 本研究由 Marjolein A. G. van Offenbeek、Janita F. J. Vos（均来自荷兰格罗宁根大学经济与商业学院）、Bart van den Hooff（荷兰阿姆斯特丹自由大学商业与经济学院、KIN数字创新中心）以及 Albert Boonstra（荷兰格罗宁根大学经济与商业学院）共同完成。研究成果以论文《When workarounds aggravate misfits in the use of electronic health record systems》的形式，于2024年发表在学术期刊《Information Systems Journal》第34卷第2期（第293-326页）。
学术背景 本研究属于信息系统（IS）采纳后用户行为研究领域，特别是聚焦于“适配失调”（Misfits）与“变通方案”（Workarounds）这两个核心概念的交叉研究。研究背景基于以下现实与理论挑战： 1. 现实需求：电子健康记录（EHR）系统被视为医疗数字化转型的关键，旨在提高护理质量、患者安全和运营效率。然而，其标准化、一体化的设计（即“一刀切”模式）与医疗工作实践中固有的差异化、情境化和非线性的特点之间，常常存在显著的“适配失调”。医护人员在使用EHR时，常感到系统阻碍而非促进其工作流程。 2. 理论争议：现有文献广泛认识到，用户为应对适配失调会采取“变通方案”。传统上，变通方案常被视为对既定程序或技术设计的“非遵从”（Non-compliance）行为。然而，近年来的研究视角发生了变化，更倾向于根据变通方案对利益相关者的实际后果（正面或负面）来评估其合法性，而非仅依据其非遵从性。一个关键的知识缺口在于：我们尚不清楚何时以及为何变通方案会产生负面后果，特别是那些会加剧而非缓解原有适配失调的后果。 3. 研究目标：为填补上述空白，本研究旨在探究：在EHR系统使用过程中，何时（在何种情况下）医护人员感知到的EHR系统与工作实践之间的适配失调，会导致产生具有负面后果（即加剧适配失调）的变通方案？ 研究旨在揭示适配失调体验与变通方案之间相互强化的机制，从而为理解和干预这一现象提供理论见解。
研究流程详述 本研究采用了一项深入的定性多案例研究设计，遵循复制逻辑以增强研究发现的稳健性。
1. 案例选择与背景： * 研究地点：选取了荷兰两家大型三级医院（Hospital A 和 Hospital B）。两者均从同一全球供应商处购买了基于云的、现成的（Off-the-shelf）EHR系统及标准实施支持服务，且在医院规模、专科设置和功能（教学、研究、复杂疾病诊疗）上具有可比性。医院A于2016年、医院B于2017年实施了该系统。 * 研究时期：数据收集工作历时较长，从2016年持续到2019年。
2. 数据收集： * 主要方法：半结构化访谈是核心数据来源。 * 访谈对象与数量： * 直接用户（98人）：涵盖两家医院不同专科的医生（70人）、护士（17人）和医疗行政人员（9人）。这确保了从不同职业角度捕捉EHR使用体验。 * 补充访谈对象（18人）：包括信息系统支持人员（12人）和管理人员（6人）。这些访谈旨在了解组织对EHR的意图、政策以及系统支持视角。 * 访谈内容：聚焦于EHR的实际使用方式、用户感知到的系统支持或阻碍、如何应对遇到的适配失调，以及组织的使用意图。 * 数据三角验证：为增强效度，研究还辅以文档分析（如行动计划、使用条款、政策报告、会议纪要）、观察（如影子跟随医护人员轮班）以及对特定功能使用日志的分析。这种多源数据确保了研究发现的丰富性和可靠性。
3. 数据分析流程： * 初步编码：首先，由三名研究助理根据文献（如 Strong & Volkoff, 2010 的适配失调分类；Ejnefjäll & Ågerfalk, 2019 的变通方案概念）进行了一轮以演绎为主的编码，从访谈转录稿中识别出约362条关于适配失调、用户反应及其后果的引文。 * 归纳性再编码与概念提炼：随后，两位作者对这362条引文进行了两轮主要的归纳性再编码和概念提炼： 1. 第一轮迭代（重构适配失调范畴）：研究发现，基于 Strong & Volkoff (2010) 的“技术域”分类（如功能、数据、控制）来编码适配失调体验不够贴切。用户更倾向于从工作实践受阻的角度描述问题。因此，研究者转向了 Alter (2002, 2014) 的“工作系统”（Work System）理论框架，将EHR实施视为一项改变了工作系统中“技术”组件，并可能引发其与“信息”、“流程”、“参与者”等其他组件错配的变革。基于此，研究者归纳出三个基于用户体验的“适配失调域”： * 技术-信息适配失调：EHR的数据模型与医护人员所需或偏好的患者信息分类、记录和检索方式不匹配。 * 技术-流程适配失调：EHR的功能或流程设计阻碍或缺乏对特定工作活动序列、时机、地点或记录/检查方式的支持。 * 技术-参与者适配失调：EHR中定义的角色、权限与控制机制与医护人员在实际工作中的角色、任务和协作方式冲突。 2. 第二轮迭代（识别用户反应与后果序列）：研究者不仅关注变通方案，还编码了所有类型的用户反应（如忍受并抱怨、谈判改进、调整自身工作以适应EHR等）。随后，他们将适配失调体验、用户反应及其后果串联起来，形成了33种独特的“适配失调体验 → 反应 → 后果”序列类型。 * 聚焦与模式识别：分析发现，用户反应可能导致适配失调减轻（8%的引文，6个序列）、未受影响（55%的引文，17个序列）或加剧（37%的引文，9个序列）。鉴于“加剧适配失调”的序列数量可观且对组织级EHR效益构成威胁，研究将焦点锁定在这9个序列上。 * 核心发现提炼：通过深入分析这9个加剧适配失调的序列，研究者识别出这些序列中变通方案的一个关键共同特征：它们都同时不遵从技术设计（即未按EHR设计的方式使用）和不遵从组织意图（即违背了组织通过EHR政策所表达的目标）。研究者将此类变通方案称为“完全非遵从”（NC-NC）型变通方案。 * 模式归纳：进一步地，研究者根据这些NC-NC型变通方案发生的工作实践常规性（Routineness）背景，将其归纳为三种清晰的模式： * 模式1：例外性（Exceptionality）——在非例行工作实践中出现的个体性 NC-NC变通方案。 * 模式2：分离主义（Separatism）——在不相容的例行工作实践中出现的集体性 NC-NC变通方案。 * 模式3：偏差性（Deviancy）——在例行工作实践中出现的个体性 NC-NC变通方案。 * 理论饱和度：当不再有新的模式或类别从数据中涌现时，分析达到饱和。
主要研究结果详述 本研究的主要发现围绕识别出的三种加剧适配失调的模式展开，每种模式都揭示了特定的适配失调域、变通方案性质及其负面后果。
1. 模式一：例外性（非例行实践中的个体NC-NC变通方案） * 适配失调体验：主要发生在“技术-信息”域，表现为缺陷型（Deficiency）适配失调。EHR标准化的数据模型和功能无法支持复杂的、非典型的医疗案例（如多病共存、罕见手术）。医护人员感到系统阻碍了他们提供护理。 * 用户反应：医护人员被迫采取个体性的、短期的、完全非遵从（NC-NC）的变通方案以继续患者护理。例如：为启动诊疗，在系统中输入一个不准确但“可用”的诊断代码（DPC）；或在自由文本字段中填写更全面的患者描述，而非使用结构化的字段。 * 后果与逻辑关系：这些变通方案直接导致了数据质量下降（“垃圾进，垃圾出”）和后续可用性降低（信息难以查找和理解）。例如，不准确的诊断代码导致报销错误；散落在自由文本中的关键信息使后续接手的医护人员难以快速获取完整病历。这加剧了最初的“技术-信息”适配失调，甚至引发新的“技术-流程”适配失调（如查找信息更耗时）。尽管有时个体会尝试提交正式请求以增加新代码，但变通方案造成的损害已然形成且持续存在。由于涉及的是例外情况，通常不会引发集体性的纠正行动。
2. 模式二：分离主义（不相容例行实践中的集体NC-NC变通方案） * 适配失调体验：主要发生在“技术-信息”域，表现为强制型（Imposition）适配失调。某些专科或科室的例行工作流程和信息需求与EHR内置的、基于全院标准流程的数据模型和程序根本性不兼容。 * 用户反应：科室或团队的决策者集体商定并推行一种NC-NC变通方案，以优先满足本部门的特定需求。例如，集体决定不使用EHR的标准病历结构，而是统一利用某个“专科备注”自由文本框来记录和共享本科室的关键信息；或者协商豁免某些全院性的数据收集要求（如完整用药史记录）。 * 后果与逻辑关系：这种“分离主义”策略虽然可能改善了EHR在本地的适配性，但却是以牺牲全院范围的数据完整性和可获取性为代价的。其他科室的医护人员无法轻易访问或甚至不知道这些存储在非标准位置的信息，从而加剧了“技术-信息”适配失调（数据不完整、难以检索）。这是一种有组织的、以局部效率损害全局一致性的行为。
3. 模式三：偏差性（例行实践中的个体NC-NC变通方案） * 适配失调体验：发生在“技术-信息”和“技术-流程”域，主要表现为强制型（Imposition）适配失调。EHR系统设计复杂、选项繁多、功能先进（旨在支持复杂医疗和全面数据登记），但这反而给日常例行工作带来了负担。医护人员感到系统在例行任务中过于繁琐、耗时（如需要勾选大量选框、处理过多弹窗）。 * 用户反应：出于工作压力、挫败感、忽视或漠然，个体医护人员自愿、有意识地采取NC-NC变通方案以提高个人效率。例如：跳过步骤或检查、不阅读就点击关闭安全提示弹窗、将旧数据复制到自由文本字段而不更新、将信息存储在他人难以找到的位置。 * 后果与逻辑关系：这些行为直接损害了数据质量和患者安全（如未进行必要检查），并降低了系统对其他用户的可用性（如信息缺失或错位）。这引发了一个向下螺旋：个体的偏差行为导致EHR数据质量下降和可用性降低，这又促使其他用户采取更多变通方案来应对由此产生的新问题，从而进一步加剧整体适配失调。与模式一不同，当这种螺旋累积到一定程度，引发集体性的挫败感时，可能触发集体性的反制响应（Counter-response），例如科室内部达成一致以规范系统使用，或管理层介入加强合规检查。
结论与价值 本研究得出以下核心结论： 1. 理论贡献： * 揭示了适配失调与变通方案相互强化的机制：本研究首次系统性地揭示了EHR使用中，用户对适配失调的反应（特定类型的变通方案）如何反过来成为新适配失调的源头，形成恶性循环。这深化了对“适配失调-变通方案”动态关系的理解。 * 提出了基于工作系统的适配失调域分类：补充了Strong & Volkoff (2010)基于技术域的适配失调分类，提出了一个更贴近用户体验的、基于“工作系统”组件（技术-信息、技术-流程、技术-参与者）的适配失调域分类框架。这有助于从更整合的社会技术视角分析问题。 * 细化了“非遵从”概念：明确区分了变通方案对“技术设计”的遵从和对“组织意图”的遵从这两个维度。研究发现，只有同时不遵从两者（NC-NC） 的变通方案才会导致适配失调加剧。这一区分对于评估变通方案的潜在危害具有关键意义。 * 识别了三种加剧适配失调的使用模式：提出的“例外性”、“分离主义”和“偏差性”三种模式，将工作实践的常规性、适配失调的类型与性质、以及变通方案的个体/集体性联系起来，构成了一个解释“何时变通方案会加剧适配失调”的理论框架。 2. 实践意义： * 为管理者提供了诊断工具：医院管理者和EHR支持团队可以借助这三种模式，更敏锐地识别组织中可能存在的有害变通行为模式，特别是那些“完全非遵从”（NC-NC）类型。 * 指导差异化的干预策略：针对不同模式，应采取不同管理策略。例如，对“例外性”模式，可能需要建立更灵活的异常情况处理通道；对“分离主义”模式，需要在高阶管理层协调专科需求与全院标准化；对“偏差性”模式，则需要加强培训、简化流程或实施合规监控，并积极引导可能出现的集体性反制响应向建设性方向发展。 * 建议更 nuanced 的政策：研究暗示，组织可以对那些仅不遵从技术设计但符合组织意图（NC-C），或符合技术设计但偏离组织意图（C-NC）的变通方案采取更宽容的态度，因为它们通常不会加剧适配失调。管理重点应放在遏制NC-NC型变通方案上。
研究亮点 1. 重要的研究发现：明确揭示了变通方案并非总是功能性的或中立的，特定条件下（NC-NC型）会主动加剧系统与工作实践之间的适配失调，形成使用困境。 2. 新颖的研究方法：采用基于“工作系统”理论的定性分析框架，对“适配失调体验 → 反应 → 后果”序列进行深入追踪和模式归纳，提供了丰富的实证细节和机制性解释。 3. 研究对象的特殊性：聚焦于复杂组织环境（三级医院）中大规模企业系统（EHR）的采纳后使用，其研究发现对理解类似复杂技术在社会技术系统中的嵌入与演化具有普遍参考价值。 4. 概念的深化与整合：成功地将“适配失调”文献与“变通方案”文献更明确地连接起来，并通过引入“遵从的双重维度”和“工作实践常规性”等概念，深化了对这两个现象间复杂关系的理解。
其他有价值的内容 研究还指出，EHR的使用本质上是一种“聚合型使用”（Coalesced Use），涉及不同学科高度相互依赖的用户之间互惠的任务依赖。研究发现的集体性反制响应现象，为理解这种集体使用动态以及组织层面如何干预以塑造使用规范提供了新的见解。此外，研究强调了在评估变通方案时，明确利益相关者立场（如个体效率 vs. 组织数据质量 vs. 患者安全）的重要性。