D-二聚体（D-dimer）的检测与分析：从实验室变量到临床应用

作者及发表信息
本文由Julien Favresse（比利时鲁汶大学）、Giuseppe Lippi（意大利维罗纳大学医院）、Pierre-Marie Roy（法国昂热大学医院）等多名国际知名学者合作完成，发表于2018年的*Critical Reviews in Clinical Laboratory Sciences*期刊（第55卷第8期，548-577页）。

主题与背景
D-二聚体是交联纤维蛋白经纤溶酶降解后的特异性产物，可作为凝血与纤溶系统激活的生物标志物。其检测广泛应用于静脉血栓栓塞症（VTE）的排除诊断、弥散性血管内凝血（DIC）的评估及血栓风险预测等领域。然而，D-二聚体检测结果受多种因素影响，包括分析前（preanalytical）、分析中（analytical）和分析后（postanalytical）变量。本文旨在系统综述这些变量及其临床意义，并为实验室标准化和临床应用提供指导。

主要观点与论据

1. D-二聚体的生物学特性与生成机制

D-二聚体来源于凝血酶介导的纤维蛋白原转化为纤维蛋白单体，并经因子XIIIa交联后形成稳定的纤维蛋白凝块。纤溶系统激活后，纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成含D-二聚体片段的降解产物（FDP）。与纤维蛋白原降解产物（如片段X、Y、D、E）不同，D-二聚体仅存在于交联纤维蛋白的降解产物中，因此具有更高的特异性。

支持证据：
- 实验研究表明，D-二聚体的分子量范围广泛（190–10,000 kDa），其血浆半衰期约8小时，长于其他凝血标志物（如凝血酶-抗凝血酶复合物）。
- 单克隆抗体的开发（如3B6抗体）显著提高了检测特异性，避免与纤维蛋白原降解产物的交叉反应。

2. 分析前变量对D-二聚体检测的影响

分析前阶段是实验室误差的主要来源（占60–70%），涉及样本采集、运输和处理等环节。

关键变量与证据：
- 采血技术：蝶翼针（butterfly devices）与直针（straight needles）对D-二聚体检测结果无显著差异（Lippi et al., 2012）。
- 抗凝剂选择：推荐使用3.2%枸橼酸钠（105–109 mmol/L），但部分检测系统（如Tina-quant®）允许使用肝素或EDTA血浆，需注意稀释校正。
- 样本稳定性：D-二聚体在全血或血浆中室温（15–25°C）下稳定至少24小时，冷冻（−60至−80°C）可长期保存（Schutgens et al., 2003）。
- 干扰物质：溶血（血红蛋白 g/L）对多数检测系统影响有限，但高浓度胆红素或脂血可能干扰特定方法（如STA分析仪）。

3. 分析中变量：检测方法与标准化挑战

D-二聚体检测方法包括酶联免疫吸附试验（ELISA）、免疫比浊法（latex-enhanced immunoturbidimetric assays）和化学发光法（chemiluminescent assays）。

核心问题：
- 方法学差异：不同抗体对D-二聚体片段（如低分子量 vs. 高分子量）的亲和力不同，导致结果变异（FACT研究显示21倍差异）。
- 校准问题：单位不统一（如FEU vs. DDU）进一步加剧结果不可比性。FEU（纤维蛋白原当量单位）约为DDU（D-二聚体单位）的2倍。

标准化尝试：
- 国际血栓与止血学会（ISTH）呼吁通过参考物质和多中心验证实现结果 harmonization（非严格标准化）。

4. 分析后变量：报告与临床决策

• 年龄调整阈值：老年患者（≥50岁）的D-二聚体水平随年龄升高，建议使用年龄特异性阈值（年龄×10 μg/L FEU），可提高特异性而不降低阴性预测值（NPV）。
  
• 临床算法整合：D-二聚体需结合临床预测规则（如Wells评分、Geneva评分）使用。低概率患者中，阴性结果可安全排除VTE（NPV>95%）。
  

5. 临床应用与局限性

• VTE排除诊断：高敏感性检测（如VIDAS®）的NPV>97%，但特异性低（约50%）。
  
• DIC诊断：D-二聚体是ISTH评分系统的关键指标，但方法间变异可能影响评分准确性。
  
• 其他应用：主动脉夹层（AAD）和脑静脉血栓（CVT）的排除诊断中，D-二聚体敏感性高（>94%），但特异性有限（60–70%）。
  

论文的价值与意义

本文系统总结了D-二聚体检测的技术挑战和临床优化策略，为实验室质量控制和个体化诊断提供了重要参考。其核心贡献包括：
1. 技术指导：明确了分析前、中、后变量的控制要点，如样本稳定性、干扰物阈值和年龄调整cut-off。
2. 标准化呼吁：强调通过 harmonization 减少方法间差异，推动多学科协作。
3. 临床实践优化：提出整合临床评分与检测结果的决策流程，减少不必要的影像学检查。

亮点：
- 首次全面评估不同检测系统（ELISA、POCT等）的性能差异。
- 提出年龄特异性cut-off的循证依据，被国际指南（如ESC）采纳。

本文为D-二聚体的实验室检测和临床应用提供了权威框架，对血栓性疾病的精准管理具有深远意义。