学术研究报告：探索马来西亚医院信息系统变通使用行为的影响因素
本研究由Lizawati Salahuddin博士（讲师）、Zuraini Ismail博士（副教授、讲师）、Mohd Khanapi Abd Ghani博士（教授、讲师）、Burhanuddin Mohd Aboobaider博士（副教授、讲师）以及Abd Samad Hasan Basari博士（教授、讲师）共同完成。前四位作者来自马来西亚马六甲马来西亚技术大学（Universiti Teknikal Malaysia Melaka, UTeM）信息与通信技术学院（Fakulti Teknologi Maklumat dan Komunikasi, FTMK）的高级计算技术中心（Centre for Advanced Computing Technology, C-ACT），Zuraini Ismail博士则来自马来西亚理工大学（Universiti Teknologi Malaysia）吉隆坡校区Razak技术与信息学院的高级信息学系。该研究论文发表于学术期刊《Journal of Evaluation in Clinical Practice》，在线发表日期为2019年，具体卷期号为2019年第1至9页，文章数字对象标识符（DOI）为10.1111/jep.13326。
一、 学术背景 本研究隶属于健康信息学与医疗管理交叉领域，重点关注医疗信息技术（Health Information Technology, HIT）在临床环境中的实际应用及其引发的使用者行为问题。医院信息系统（Hospital Information System, HIS）作为整合管理医院行政、财务及医疗信息的计算机化系统，其广泛实施旨在提升医疗服务的效率、可及性与安全性。然而，大量研究表明，HIS若设计不当、实施不力或采纳不佳，可能产生非预期的负面后果，其中工作流程中断是导致问题的主要原因之一。当HIS的实施干扰了固有的临床工作流时，医护人员为完成任务会自发创造“变通方法”（Workarounds），即绕过系统既定流程的替代性操作程序，例如省略步骤、变更步骤顺序、采用未经授权的步骤，或持续依赖纸质记录（即“纸质留存”，Paper-persistence）。虽然变通方法可能短期内解决个体效率问题，但研究表明，它们可能引入新的错误风险、延误信息传递、导致信息不一致，从而对患者安全构成潜在威胁。
在此背景下，尽管已有研究在欧美医疗环境中探讨了HIS变通行为的成因，但在马来西亚公立医院这一特定情境下的相关研究尚不充分。因此，本研究旨在填补这一空白，其核心研究目标是：识别并深入理解在马来西亚政府医院中，促使医生围绕HIS发展出变通行为的影响因素。研究试图从社会技术系统（Sociotechnical System）的视角，剖析人员、技术、任务、组织与环境等多重因素的交互作用。为此，研究采用了患者安全系统工程倡议（Systems Engineering Initiative for Patient Safety, SEIPS）框架作为理论指导，该框架将医疗工作视为一个包含工作系统、工作过程及结果输出的综合体系，适用于全面分析健康服务中的质量与安全问题。本研究聚焦于SEIPS框架中的“工作系统”（涉及医生、HIS技术、任务、医院组织及临床环境）和“过程”（医生使用HIS进行诊疗咨询），旨在回答核心研究问题：“在常规医疗实践中，哪些因素影响医生发展出针对HIS的变通方法？”
二、 详细工作流程 本研究采用定性研究设计中的案例研究方法，具体工作流程包含以下四个主要环节：研究场景与样本选择、数据收集、数据分析以及结果阐释。
第一环节：研究场景与样本选择。 研究在马来西亚三家已全面实施“整体医院信息系统”（Total Hospital Information System, THIS）的政府医院进行。THIS是一个集成了实验室、药房、放射科及影像归档通信等子系统的综合HIS。三家医院均强制要求医生使用THIS。研究采用目的性抽样方法选取访谈对象，核心筛选标准是受访医生必须具备至少一年的THIS使用经验。通过医院人力资源部门的数据、临床研究中心及科室主任的推荐，并结合研究者在门诊和病房的现场接洽，最终成功招募了31名医生参与研究。这31名医生来自包括急诊、内科、外科、儿科、妇产科在内的多个临床科室，其THIS使用经验从1.5年到10年不等，女性医生约占58%。这种多样化的样本有助于获取丰富且具有代表性的视角。
第二环节：数据收集。 数据收集主要通过半结构化访谈完成，访谈于2015年3月至5月期间在三家医院进行。研究已事先获得马来西亚卫生部医学审查与伦理委员会及各参与医院的伦理批准。研究者制定了访谈指南，其中包含中立、开放式的核心问题，例如“在您使用HIS支持工作的过程中，采用了哪些替代程序来克服使用限制？”以及“哪些因素影响您或您的同事在常规医疗实践中发展出HIS变通方法？”。访谈采用英语和马来语双语进行，以方便参与者表达。访谈地点均选在参与者工作场所的便利时间，每次访谈持续约15-20分钟，总时长约14小时。除两次因参与者不愿录音而采用手工记录外，其余访谈均进行了录音，以确保信息记录的完整性。访谈结束后，研究者将录音逐字转录为文本，并将文稿交予受访者进行验证，确保了数据的准确性和受访者本意的忠实捕捉。
第三环节：数据分析。 数据分析遵循定性研究的主题分析步骤。首先，所有验证后的访谈转录文本被导入定性数据分析软件Atlas.ti进行处理。分析初期采用演绎编码策略，以SEIPS模型的工作系统组件（人、技术、组织、任务、环境）作为初始编码指南。研究者反复阅读文本，将文本分割为有意义的片段，并赋予初始代码。例如，关于“查房时因笔记本电脑不足而手写记录”的陈述被编码为“计算机资源”。随着分析的深入，当文本中出现无法被初始框架涵盖的新概念时，则采用归纳法创建新的代码。随后，研究者对所有代码进行审查、比较和归类，合并重叠或冗余的代码，并将表述相似概念的代码聚类形成更高级别的主题。在此过程中，研究者使用了主题地图作为可视化工具，以厘清代码与主题之间的逻辑关系。最终，通过对编码数据的持续提炼和团队讨论，确立了五个核心主题。所有主题均经过研究团队成员间的反复审议，以确保其能够有意义地概括数据精髓并反映研究的核心问题。
第四环节：结果阐释与理论对话。 研究将得出的主题与现有文献进行比较和讨论，运用SEIPS框架对发现进行社会技术学解读，并基于研究发现提出针对性的实践建议，以解释这些因素如何相互作用并导致变通行为，以及其潜在的风险含义。
三、 主要研究结果 通过对31名医生的深入访谈数据进行系统分析，本研究识别出影响HIS变通行为的五大关键主题：
1. 打字技能。 这一主题归属于SEIPS框架中的“人员”组件。研究发现，医生的打字速度快慢直接影响其与HIS交互的效率。许多医生表示，在繁忙的门诊或查房过程中，手写记录患者信息的速度快于在HIS中直接录入。因此，打字技能不熟练的医生更倾向于在诊疗时先在纸上做笔记，待事后（如查房结束后或当天晚些时候）再将信息转录到HIS中。有受访者明确对比了不同技能水平下的工作效率差异。相反，打字熟练的医生则能够携带笔记本电脑，在床边实时录入。这一发现揭示了个人基础技能作为技术采纳底层障碍的重要作用，它直接催生了“纸质记录-事后转录”这一典型的变通模式。
2. 系统可用性。 此主题对应“技术与工具”组件。研究表明，HIS在特定功能上的设计缺陷或局限性是引发变通行为的重要诱因。医生们指出，系统无法有效地以图表形式可视化连续监测的生命体征数据（如体温、脉搏、呼吸频率的趋势图），也无法集成来自心电图（ECG）机或胎心监护仪（CTG）等医疗设备产生的图形结果。由于图形在临床判断中比单纯的文字描述更具信息量和直观性，这种功能缺失迫使医生不得不继续并行使用纸质图表来查看和分析这些关键信息。这种因系统无法满足核心临床需求而导致的“纸质留存”，是技术设计与临床工作实践不匹配的典型表现。
3. 计算机资源。 这一主题涉及“组织”组件。资源不足是导致操作层面变通行为的最直接原因之一。主要体现在两个方面：一是便携式计算机（笔记本电脑）的数量不足，二是现有设备的电池续航能力差。在查房时，医生需要移动查看多位患者。理想情况下，应配备足够的、电量充足的笔记本电脑供医生在床边即时访问和录入HIS。然而实际情况是，笔记本电脑要么数量不够分配，要么因电池老化而必须连接电源使用，失去了便携性。这导致医生无法在查房时使用HIS，只能退而求其次，采用“预先记忆患者信息”或“手写记录查房计划，事后集中转录”的变通方法。受访者详细描述了从早期尝试携带笔记本电脑查房，到后来因资源问题被迫回归纸质记录的转变过程。这种资源约束直接破坏了HIS设计的移动办公场景，迫使工作流程发生折衷。
4. 工作量。 此主题与“任务”组件密切相关。高强度的临床工作量是驱动医生寻求快捷方式的核心压力源。当医生需要接诊大量患者时，时间变得极其紧迫。在这种情况下，相较于相对耗时的系统录入，快速在纸上记下关键信息被视为更高效的选择。医生们会选择先集中精力完成诊疗任务，将所有患者的笔记暂记于纸面或依靠记忆，待诊疗高峰过后再统一进行转录。然而，受访者也承认，这种“批量处理”模式增加了信息遗漏或记忆出错的风险。工作量与时间压力共同作用，使得追求即时效率的变通行为成为在高负荷任务下的“理性”选择，尽管这可能牺牲了信息录入的及时性和准确性。
5. 时间。 时间压力本身也是一个独立的“任务”需求因素。即使在没有极端工作量的情况下，查房等临床活动也常常有严格的时间窗口限制。为了在规定时间内完成对所有负责患者的巡视，医生必须加快节奏。在“匆忙”状态下，在HIS中实时录入被视为会拖慢查房进程。因此，医生会选择使用纸笔快速记录，待查房结束后再找时间将数据补录入系统。有医生明确指出，当时间不紧迫时，他们更愿意也能够在床边直接操作系统。时间压力使得变通行为从一种“迫不得已”的选择，变成了管理临床工作流的常规策略。
研究进一步揭示了这些变通行为可能引发的潜在风险，这些风险直接关联到SEIPS框架中的“结果”层面。医生们普遍认识到，他们所采用的变通方法，尤其是依赖于纸质记录和记忆后转录的模式，会带来一系列负面影响：首先，导致信息录入HIS的延迟，进而可能延误药品订单的执行或患者的出院流程。其次，产生双重劳动，增加医生的工作负担。第三，在批量转录时容易遗漏部分信息。第四，依赖记忆可能导致录入错误。第五，手写记录与系统录入之间的时间不同步，使得HIS中的数据无法实时反映患者的最新状况，影响了不同医护人员之间的信息协同与患者安全。
四、 研究结论、意义与价值 本研究得出结论：在马来西亚政府医院中，医生对HIS的变通使用行为是由一个复杂的社会技术系统内多种因素共同驱动产生的，主要涵盖打字技能（人员）、系统可用性（技术）、计算机资源（组织）、工作量与时间（任务）五大主题。这些因素相互作用，促使医生发展出以纸质记录和事后转录为主的变通模式。
研究的科学价值在于：第一，它将SEIPS这一成熟的人类因素系统工程框架成功应用于分析马来西亚医疗背景下的HIS采纳问题，验证了该框架在非西方医疗环境中解释复杂临床人机交互现象的适用性与解释力。第二，研究通过深入的定性方法，生动揭示了宏观技术政策（强制推行HIS）与微观临床实践之间的摩擦点，提供了关于“技术如何在实际工作场所中被适应、修改甚至规避”的丰富经验材料。
研究的应用价值与实践意义尤为突出：它为医院管理者和HIS开发者提供了明确的改进方向。结论指出，要减少有害的变通行为、提升HIS的使用效益与患者安全，必须采取系统性的综合干预措施，而非单一维度的改进。具体建议包括：针对“人员”因素，应为医生（特别是资深医生）提供打字技能培训及持续的高质量HIS操作培训；针对“技术与任务”因素，亟需重新设计HIS以提升其可用性，例如增加对连续监测数据和医疗设备图形的可视化支持，优化用户界面以减少点击和输入，并探索集成语音识别技术以契合高负荷、快节奏的临床工作流；针对“组织”因素，医院管理层需要确保配备足够数量且维护良好的便携式计算机，并评估人力资源配置，以缓解医生过重的工作负荷。这些建议为相关机构制定更有效、更人性化的HIS实施与优化策略提供了基于实证的决策依据。
五、 研究亮点 本研究的亮点主要体现在以下几个方面： 1. 研究情境的独特性： 聚焦于马来西亚公立医院这一特定医疗体系与文化背景，填补了关于HIS变通行为在东南亚发展中国家背景下研究的空白，丰富了该领域的全球知识图景。 2. 理论框架的扎实应用： 明确并系统地运用SEIPS社会技术框架来指导研究设计、数据分析和结果解释，使研究发现超越了简单的现象罗列，上升到了对“人-技术-组织-任务-环境”系统交互关系的机制性理解，提升了研究的理论深度。 3. 方法学的严谨性与丰富性： 采用多案例研究设计和半结构化访谈的质性方法，通过对来自不同医院、不同科室的31名医生进行深度访谈，获得了细致、生动、语境化的第一手数据，深刻揭示了医生作为一线用户的真实体验、决策逻辑及其背后的结构性原因。 4. 研究发现的多维性与实践导向性： 识别出的五个因素覆盖了从个人能力到技术设计，再到组织资源和工作流程的多个层面，全面刻画了变通行为产生的生态系统。研究不仅指出了问题，更依据社会技术系统的各个组件提出了具体、可操作的改进建议，具有很强的实践指导价值。 5. 对潜在风险的前瞻性关注： 研究不仅停留在识别影响因素，还通过受访者的视角，深入探讨了这些变通行为可能对患者安全和医疗质量造成的具体威胁（如信息延迟、遗漏、错误等），将用户行为与最终的患者安全结果明确联系起来，突出了研究的临床重要性。
六、 其他有价值内容 本研究在讨论部分还将其发现与全球范围内的相关研究进行了横向比较，指出其结论（如打字技能障碍、系统可用性问题、资源不足、时间压力导致纸质留存等）与在美国、英国等国家进行的研究发现具有一致性，这增强了本研究发现的普遍意义。同时，研究也坦诚地指出了自身的局限性：首先，研究主要关注了SEIPS模型中的“工作系统”和“过程”，未直接评估变通行为对患者护理“结果”的定量影响；其次，研究仅聚焦于医生群体，结论可能无法直接推广至护士、药师等其他HIS用户；最后，数据基于自我报告，可能存在回忆偏倚或社会期望偏倚。研究者建议未来研究可以拓展至其他用户群体，并结合观察法、工作流分析等多元方法，以更全面地验证和深化本研究结论。这些对局限性的反思体现了研究的严谨性，并为后续研究指明了方向。