本文作者为代晨、李洁雪、俞天智、张燕，分别来自安徽医科大学卫生管理学院和天津医科大学总医院。该文发表于《中国农村卫生事业管理》2024年8月第44卷第8期，文章标题为《协同治理理论视角下医联体绩效管理的优化策略探讨》。文章属于卫生服务领域的学术论文，其核心内容是基于协同治理理论（collaborative governance theory），对《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》中的绩效考核指标体系进行分析，并提出优化策略。本文并非单一原始研究报告，而是一篇以理论分析和政策评估为主的研究论文，因此本文的学术报告将重点介绍其研究背景、主要观点、论证依据及理论与实践价值。
文章的研究背景立足于我国医联体（medical alliance）建设与绩效管理的现实需求。医联体是指不同层级、不同类型的医疗机构通过纵向或横向协作进行资源整合而形成的多元主体服务体系，其目标是实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗格局。党的二十大报告明确提出把保障人民健康放在优先发展的战略位置，进一步强化医联体建设成为深化医药卫生体制改革、推进分级诊疗、缓解供需矛盾的重要措施。自2009年新医改方案提出分级诊疗制度建设以来，各地持续推进医联体试点。2018年，国家卫生健康委与国家中医药局联合印发《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》，为医联体绩效管理提供了统一的指标体系。然而，相关文献计量学研究表明，医联体绩效考核是近十年的研究热点，但既往研究多集中于绩效分配制度，绩效管理对策仍需进一步关注。与此同时，实践中医联体内部仍存在多元主体协作机制不完善、资源流通不畅、互惠共生关系难以形成等问题，制约了医联体的高质量发展。
基于这一背景，本文选择了协同治理理论作为分析框架。协同治理理论是协同论与社会科学治理思想相结合的新型交叉理论，其核心问题在于揭示协同治理的内部结构和协同机制。该理论强调政府主导性、主体多元性、目标一致性，并认为通过合作机制、动力机制、运行机制和保障机制的协同运作，可以实现“1+1>2”的治理效果。与以往较多采用共生理论（symbiosis theory）分析医联体内部关系的研究不同，本文认为医联体建设不仅取决于内部主体之间的协作，还涉及医保机构、政府主管部门和居民等外部利益相关者的协同，因此协同治理理论能够更全面地解释医联体多元主体基于协作的共同发展关系。
本文的研究方法是从国家《医疗联合体综合绩效考核工作方案（试行）》入手，采用协同治理理论的分析框架，运用理论分析法并结合医联体运行和发展现状，从合作机制、动力机制、运行机制和保障机制四个维度对现有绩效考核指标体系进行分析。研究首先概述了国家医联体绩效考核指标体系的基本情况。该体系共包含5个一级指标、18个二级指标和37个三级指标，围绕组织实施、分工协作、医疗资源上下贯通、效率效益和可持续发展五个方面展开，同时设置定量指标和定性指标，其中定量指标22个、定性指标15个。指标体系主要侧重对牵头单位的考核，对推动医疗资源均衡配置、促进不同层级医疗机构分工合作和推进分级诊疗制度实施具有一定指导意义。
在合作机制维度上，文章指出医联体由规模化、差异化、多样化的多个医疗主体构成，并涉及政府主管部门、医保机构和居民等利益相关者。国家绩效考核指标虽然纳入了医联体内部主体组成情况的考核，如规划实施下设的3个三级指标主要考核成员单位组成数量，但在促进各成员单位合作的考核激励、质量管理等方面的指标较为笼统，未能综合考虑各成员单位综合水平不一的情况。例如，社会办医参与医联体建设的考核仅涉及是否有社会力量举办的医疗机构、护理院或康复医院参与，而未考核其在医联体中承担的角色和贡献，可能影响社会办医的积极性。更为重要的是，指标体系未涉及医联体与医保机构等其他利益相关方的合作机制考核。
在动力机制维度上，文章指出有效推动医联体发展需以利益共享为目标，寻求各方主体利益诉求的契合点。国家绩效考核指标将利益共享划为可持续发展下的1个二级指标，且仅有1个三级定性指标，即“医联体内建立利益共享机制”，但缺乏具体详细的描述，使各成员单位在开展利益分配工作时难以找到明确的评价依据。文章进一步结合国内医联体实际运行情况指出，绩效考核指标体系虽能在一定程度上促进利益共享机制的初步形成，但医联体牵头医院有时出于自身利益考虑，会将成员单位作为患者流量入口，形成“虹吸效应”，导致患者“只上不下”的流转现象，从而使成员单位利益受损，出现利益不均衡，最终影响医联体整体效率的提升。
在运行机制维度上，文章指出医联体各成员之间应建立相互依赖、彼此信任的互动关系，面对建设过程中的新问题和新矛盾，应及时反馈、协商并达成共识。国家绩效评价指标体系中涉及成员单位相互协作的指标相对较多，共涉及22项评价指标，包括医联体章程实施情况、上下级成员单位之间相互转诊流程及标准、人才交流和资源共享等日常工作机制。这些指标以人员、流程、资源方面的业务整合为切入点，能够促进医疗资源均衡分布和分级诊疗制度建设。然而，目前尚缺乏对问题情境下及时反馈和协商机制的考核。例如，医联体运行过程中可能出现需要各方沟通协商解决的突发问题，缺乏沟通协调机制将使这些问题无法及时反馈和解决，从而影响医联体工作的顺利开展。
在保障机制维度上，文章指出绩效考核评价指标应建立完善的利益约束指标，将各成员追逐利益的行为限制在法律与规范的界限之内。国家绩效考核指标中有2个三级指标涉及利益约束方面，主要通过制定医联体章程来明确各成员单位的责、权、利，强调成员单位之间要明确责任。通过引导不同级别成员单位建立目标明确、权责清晰的分工协作关系，可以改善医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题。但从指标内容看，国家医联体绩效考核指标中尚无对各成员单位利益约束的要求和标准，主要体现在仅设置医联体建设实施方案出台情况的指标，却缺少对各成员责任履行与利益约束的监督评价指标。
基于上述分析，文章提出了四项医联体绩效管理的优化对策。第一，增强考核的针对性，促进多元主体合作。应根据牵头单位和成员单位的服务定位，制定不同的绩效考核标准。对牵头单位应重点考核高质量医疗服务、优质资源下沉、疑难杂症与危急情况应对等，而成员医院则应重点考核对牵头单位医疗、教学、科研资源的利用以及提升自身医疗水平和获取患者信任的能力，从而充分发挥绩效考核的指挥棒作用。第二，建立动态反应机制，提升医联体运行效率。应增加具体指标，考核各成员单位在医联体运行过程中是否有效建立“问题发现—及时协商—达成共识”的动态反应机制，并针对问题制定新措施和新方案，实现协同关系的最优调整。第三，建立利益约束机制，促进医联体合作共赢。应制定相应指标，明确根据不同成员的资源使用能力和贡献规范利益分配方式，促进成员之间建立利益协调和分配契约，同时明确转诊标准和运行原则，引导成员行为与医联体整体发展利益目标相符合。第四，营造良好外部环境，提升医联体运行成效。应适当体现医联体与外部利益相关者联动的考核内容，如医保支付方式改革和配套政策落实情况，同时通过向居民宣传医联体政策及就医优势，促进居民对基层医疗机构的信任，从而更好地落实分级诊疗。
从文章的观点来看，现有国家医联体绩效考核指标体系在规范医联体绩效管理方面发挥了重要作用，但从协同治理理论视角出发仍有提升空间。文章认为应强化对医联体动态反应机制、激励机制和内外部联动等方面的考核，以促进医联体高质量发展。这一研究的主要价值在于突破了既往以共生理论为主的分析框架，引入了协同治理理论，从内外部协同的视角审视医联体绩效管理问题，具有较强的理论创新性和政策实践意义。同时，文章提出的优化策略紧密结合了我国医联体建设的现实问题，如“虹吸效应”、利益分配不均衡、与医保机构联动不足等，具有较强的针对性和可操作性。文章的局限在于主要基于理论分析和政策文本解读，未对具体医联体案例进行实证检验，也未对不同地区医联体绩效考核实践进行比较分析。尽管如此，本文仍为医联体绩效管理的后续研究和政策完善提供了有益的分析框架和改进方向。