《新英格兰医学杂志》（n engl j med）于2026年4月2日发表了一篇题为“腰椎的临床检查”（clinical examination of the lumbar spine）的文章，作者为Alan H. Daniels博士、Daniel Alsoof博士、Sarah Criddle博士、Eren O. Kuris博士、Bryce Basques博士以及Bassel G. Diebo博士，均来自布朗大学沃伦·阿尔珀特医学院（Warren Alpert Medical School, Brown University）骨科。此文属于“临床医学影像”系列，旨在为临床医务工作者提供一套系统、标准的腰椎体格检查方法，以评估导致腰痛或腿部疼痛的病因，并识别需要紧急处理的严重脊柱病变。

文章首先概述了腰痛的流行病学意义及其临床评估的重要性。腰痛是全球所有肌肉骨骼疾病中患病率最高的病症，也是患者就诊的最常见原因之一。虽然肌肉骨骼源性腰痛常为暂时性和自限性，但它也可能预示着更令人担忧的病理状况，若未能及时诊断与恰当治疗，可能导致永久性残疾。因此，临床医生必须熟练掌握病史采集和腰椎体格检查的技能。

在解剖学基础部分，作者阐述了腰椎的功能与结构。腰椎由五块骨性椎骨组成，支撑躯干并允许进行屈曲、伸展、旋转和侧弯等多方向运动。腰椎的排列呈前凸（lordotic）状态，其前凸的程度和形态取决于骨盆解剖结构，尤其是骨盆投射角（pelvic incidence）的大小。文章特别强调了关键的神经解剖：脊髓在L1和L2椎体水平终止，其下的马尾神经由L2至S5神经根及尾神经组成。S2至S4神经根参与构成副交感神经节前纤维和阴部神经（pudendal nerve），负责盆腔的感觉运动支配及肠道和膀胱控制。五对脊神经从脊髓两侧发出，携带运动和感觉纤维至腿部和足部，每对神经从相应椎体下方穿出。重要的是，大多数椎间盘突出发生在旁中央（paracentrally），因此会压迫下一节段的神经根，例如，L4-L5旁中央型椎间盘突出会压迫L5神经根。

文章的核心部分详细分解了腰椎临床检查的各个步骤。

第一是病史采集。医生需评估疼痛的位置、缓解与加重因素、持续时间、感觉改变、肌力下降、步态不稳、脊柱相关手术史、创伤史，以及类风湿关节炎、骨关节炎或骨质疏松等全身性疾病史。其中，识别“危险信号”（red flags）至关重要，这些信号提示需要脊柱专科医生或急诊科紧急评估的严重状况。危险信号包括：大小便功能障碍、鞍区麻木（saddle anesthesia）、腿部或足部不同程度无力，这些可能指向马尾综合征（cauda equina syndrome）。文章明确指出，马尾综合征是根据一系列症状诊断的急症，无需所有症状全部出现才可确立。其他危险信号包括发热史、不明原因体重减轻和癌症病史，这可能提示硬膜外脓肿或脊柱肿瘤。

第二是一般检查。嘱患者脱去上衣、鞋袜并直立，检查者从背面观察，双肩和骨盆应保持水平，中线两侧应对称。脊柱的侧方倾斜可能提示脊柱侧凸或椎旁肌痉挛。同时需检查背部是否存在红斑、手术瘢痕、异常包块等，某些皮肤印记如脂肪瘤、毛发斑或咖啡牛奶斑（café-au-lait spots）可能提示潜在的神经系统疾病。接下来评估腰椎序列，腰椎前凸（lumbar lordosis）对维持直立姿势至关重要，其丧失会导致躯干前倾，引发包括髋关节屈曲、膝关节屈曲、踝关节背屈、骨盆后移和后旋在内的一系列代偿机制，从而导致背痛和肌肉疲劳。步态观察中，特伦德伦堡步态（Trendelenburg gait）表现为向患侧代偿性弯曲的蹒跚步态，可能提示由髋关节炎或L5神经根病所致的髋外展肌无力。

第三是髋、膝关节检查。脊柱病变症状常与髋、膝骨关节炎症状重叠，如臀部、腹股沟、髋部和膝部疼痛。检查内容包括观察关节排列有无畸形、触诊有无骨性压痛，并评估关节活动度，活动受限伴疼痛可能提示骨关节炎。

第四是腰椎触诊。在患者站立位下系统进行，先骨性标志后软组织。直接按压背部中线检查棘突有无压痛，然后触诊两侧椎旁肌，评估有无不对称或压痛。肌肉压痛可能提示肌肉劳损或痉挛，而骨性压痛可能提示骨折或病理性病变。

第五是活动度评估。需主动和被动评估腰椎活动度，并观察是否诱发疼痛或受限。正常的腰椎屈曲（flexion）范围为50度，伸展（extension）为15度，侧屈（lateral flexion）为20度，轴向旋转（axial rotation）为5度。在进行屈曲测试时，嘱患者双膝伸直并尽力弯腰触趾，观察脊柱和胸廓有无不对称以判断脊柱侧凸。对于存在脊柱不稳定风险的患者（如创伤或剧痛），应推迟活动度检查。

第六是感觉检查。评估腿部和足部的各个皮节（dermatome）。用尖头工具检测面部或胸骨以建立感觉基线，然后在患者闭眼状态下，用指尖轻抚各皮节，再用测试工具重复评估。感觉应被记录为正常、减退或消失。文章明确定义了各神经根的皮节分布：L1支配腹股沟区和大腿内侧上部；L2支配大腿前外侧；L3支配膝前内侧；L4支配小腿内侧；L5支配小腿外侧和足背；S1支配足外侧、足底及跟骨外侧；S2至S5支配肛周区域，呈同心环状排列。

第七是运动检查。评估各肌节（myotome）的力量，并按医学研究理事会（Medical Research Council）分级系统记录，范围从0级（无收缩）至5级（肌力正常）。具体检查方法为：L1和L2肌节通过髋关节屈曲（激活髂腰肌）来评估；L3肌节通过伸膝（激活股四头肌）来评估；L4肌节通过踝关节背屈（激活胫骨前肌）来评估；L5肌节通过大踇趾伸展（激活踇长伸肌）来评估；S1肌节通过踝关节跖屈（激活腓肠肌和比目鱼肌）来评估。之后评估深腱反射，测试L4的髌腱反射和S1的踝反射，并分级（0级消失至4级亢进伴阵挛）。反射减弱或消失可能为正常变异或提示下运动神经元损伤（如压迫性神经根病），而反射亢进则提示上运动神经元损伤（如颈髓病变）。

第八是额外特殊检查。直腿抬高试验（straight-leg-raising test）用于检测由腰椎间盘突出引起的神经根刺激，患者坐位屈膝90度，检查者轻柔伸展其膝关节，若诱发沿腿部的皮节分布区疼痛（通常为L5或S1）则为阳性。股神经牵拉试验（femoral stretch test）需患者俯卧，轻柔后伸其髋关节，诱发大腿前侧疼痛为阳性，提示L3-L4水平的股神经受牵拉，上位腰椎间盘突出可导致此试验阳性。巴宾斯基征（Babinski test）用于评估皮质脊髓束完整性，阳性反应为大踇趾背屈及其他四趾扇形展开，提示上运动神经元病变。文章还介绍了Waddell征（Waddell’s signs），用于评估腰痛的可能非器质性因素，包括浅表触压痛、非解剖分布的压痛、非皮节分布的感觉丧失、非解剖模式的运动丧失以及检查中的过度反应。必要时可进行直肠指检，以评估括约肌张力和收缩力，并通过肛周皮肤划痕测试肛门反射以评估脊髓完整性。最后，文章以表格形式列出了针对骶髂关节功能障碍和梨状肌综合征的附加检查，如屈髋外展外旋（FABER）试验、屈髋内收内旋（FADIR）试验、Gaenslen试验和梨状肌试验。

通过这一系列从病史到专科检查的系统阐述，该文为临床医生提供了一个清晰、可操作的腰椎检查框架。其重要性在于，它不仅能够帮助定位引起疼痛的解剖结构，鉴别常见的腰椎退行性变、椎间盘突出和椎管狭窄等疾病，更重要的是，它强调了识别马尾综合征、脊柱感染或肿瘤等急重症的关键线索。该教学文章的价值在于将解剖学基础知识与临床操作紧密结合，每一个检查步骤都对应明确的神经解剖原理，这对于提高诊断准确性、避免延误治疗时机具有重要的临床指导意义，是临床医生处理这一高发疾病的重要参考工具。