关于将双重伤害纳入公共卫生研究的学术报告

作者、机构与发表信息 本文作者为 Diego A. Díaz-Faes (PhD)、Sonali Rajan (EdD) 和 Charles C. Branas (PhD)，均来自哥伦比亚大学。其中，Díaz-Faes 和 Branas 隶属于哥伦比亚大学梅尔曼公共卫生学院，Rajan 隶属于哥伦比亚大学师范学院。该论文以《Navigating Dual-Harm: Integrating Self- and Other-Harm into Public Health Inquiry》为题，发表于《American Journal of Public Health》2025年4月第115卷第4期。

论文主题与性质 本文是一篇学术性论述文章，旨在将“双重伤害”确立为一个重要的公共卫生研究议题，并系统性地梳理其概念、方法学、理论基础及研究空白，为未来的研究与实践提供框架和建议。其核心论点是：自我伤害与他人伤害的共现（即双重伤害）是一个被忽视但至关重要的公共卫生问题，亟需运用公共卫生的原则和方法进行科学探究。

主要论点与论述

论点一：双重伤害是一个独特且重要的公共卫生问题，但目前研究严重不足。 文章开篇即指出，自我伤害（向内攻击的结果）和他人伤害（向外攻击的结果）传统上被孤立研究，被视为分离甚至对立的现象。然而，大量证据表明，一部分个体会同时实施这两种伤害行为，即“双重伤害”。这种行为模式表明，自我伤害和他人伤害可能存在重叠的病因通路和风险因素，并且双重伤害个体的风险可能加剧。然而，目前针对普通人群的双重伤害预防和应对进展甚微，其在公共卫生研究中仍属未被充分探索的领域。作者强调，将这两种伤害视为不相关的做法，无法审视它们之间的方向性和可能的反馈循环，也忽视了相关的叠加风险。例如，一项基于人群的病例对照队列研究发现，与无伤害史或仅涉及单一伤害的个体相比，涉及双重伤害的个体因外部原因死亡的风险更高，多重药物滥用的患病率也更高。这凸显了将双重伤害作为一个独立但关联的构念进行研究的紧迫性。

论点二：当前双重伤害研究面临多重概念与定义上的挑战，亟需达成共识。 文章详细阐述了定义双重伤害的五个主要争议点，并提出了相应的建议： 1. 自我伤害的定义：目前对于自我伤害的界定存在分歧，主要围绕是否存在自杀意图。文章介绍了美国精神病学协会、美国疾病控制与预防中心和国际自伤研究学会的不同定义。为推进研究，作者建议采纳《自杀行为英语术语定义国际研究》提出的共识：将“自我伤害”定义为非致命性的、自我造成的伤害，其中求死意图要么不存在，要么无法观察到；若存在求死意图，则应使用“自杀企图”这一构念。 2. 他人伤害的范围：应界定哪些攻击性行为与双重伤害构念相关。作者建议优先关注人际攻击，采取相对狭义的方法以建立坚实基础。核心应聚焦于直接攻击（公开旨在对他人造成身心伤害或胁迫的行为）和关系攻击（旨在损害或威胁损害人际关系的非身体攻击形式），特别是中度和重度的直接身体攻击（包括性攻击）。对于亲密关系中的关系攻击，如果评估得当，也应被视为重要组成部分。而诸如欺凌等非人际攻击或特定形式的攻击，则建议暂不纳入核心行为集，因其动因和背景可能不同。 3. 杀人后自杀与双重伤害的关系：有观点将杀人后自杀视为双重伤害连续谱中最严重的形式。但本文作者认为，杀人后自杀应被理解为与非致命性双重伤害不同的现象。因为杀人后自杀是极其罕见的事件，通常发生在家庭情境中，其人口学特征、情境因素和诱发因素与非致命性双重伤害可能存在差异。将其混为一谈可能会模糊讨论焦点。 4. 行为时间跨度：自我伤害和他人伤害需要在多长的时间窗口内发生才能被定义为双重伤害，尚无共识。文章建议，如果是纵向评估，12个月的时间窗口是许多队列研究的常用测量尺度，有助于在减少回忆偏倚的同时准确收集信息。 5. 伤害群体的识别：通过行为交叉列表，可以将个体划分为：无伤害组、仅自我伤害组、仅他人伤害组和双重伤害组。在可能的情况下，双重伤害组可进一步细分为“从自我伤害转向他人伤害”和“从他人伤害转向自我伤害”两个亚组，以评估方向性。

论点三：现有研究方法存在局限，需采用更严谨、多层面的方法学。 文章指出，当前大多数双重伤害研究严重依赖横断面设计和小样本，仅少数队列研究开始探索伤害行为的纵向进程。定义和方法学的异质性使得跨研究比较变得困难。常用的非验证性自我报告测量工具也存在局限。为此，作者提出一系列方法学建议： * 测量工具：建议使用经过验证的攻击性行为测量工具，并采用多信息源（如自我报告、他人报告）的视角来评估行为。 * 分析层面：除了传统的群体层面（nomothetic）分析以识别人群模式外，还需要结合个体层面（idiographic）分析，以理解个体内部的行为动态。此外，必须采用多层面视角，考虑年龄、性别、性取向、种族/民族等交叉因素，并纳入社会健康决定因素，如结构性因素（如城市政策）和社区因素（如邻里集体效能）。 * 数据来源：应利用多种数据源，如医院记录、全国代表性调查、犯罪与刑事司法数据，并认识到各自的优缺点。鼓励利用现有全国性数据集对双重伤害人群进行流行病学特征描述，以提供更可靠的发病率和患病率估计。

论点四：双重伤害的理论基础尚在发展中，风险因素复杂且存在重叠。 文章回顾了相关的理论模型。目前证据表明，双重伤害可能代表了自我伤害和他人伤害及其相关因素的重叠，其加剧效应可能导致双重伤害行为。“双重力量的两阶段模型”假设存在一种内在的攻击冲动，其表达取决于放大或减弱该冲动的心理社会变量的相互作用，而第二组变量则决定攻击是向内指向自我还是向外指向他人。“双重伤害的认知-情绪模型”则整合了通用攻击模型、情绪调节和素质-压力模型，强调了与双重伤害相关的远端、近端和反馈机制。关于风险因素，研究表明，涉及双重伤害的个体与无伤害或单一伤害个体相比，其累积风险增加。共同的风险因素包括早年逆境、冲动性、感觉寻求、应对能力差、心理健康问题（如物质滥用）、虐待动物、环境与遗传因素以及神经化学改变（如5-羟色胺功能紊乱）。然而，关于保护因素和韧性的研究仍然很少。青春期被强调为双重伤害发展的关键时期。

论点五：预防双重伤害需要基于社会生态学视角的多层次干预策略。 预防工作不应仅限于个体和人际因素层面，还必须强调社会结构性因素，如贫困、性别歧视、种族主义以及医疗和教育可及性。文章借鉴“双重伤害的认知-情绪模型”，提出了三级预防策略框架： * 一级预防：包括实施基于理论的教育计划或社区外展，以及促进健康应对策略、提高物质滥用意识和教育成就的政策努力。 * 二级预防：部署筛查项目和早期识别培训，提供咨询和心理健康服务，并提供针对适应不良想法和行为的认知与自我调节干预。 * 三级预防：为患有慢性和严重攻击行为的个体建立康复和支持服务，采用减少复发和戒断的治疗方法，并进行持续的监测和随访。

论点六：未来研究应聚焦于关键空白领域并提出具体建议。 文章在结论部分总结了主要问题与差距，并提出了明确的建议（见文中的 Box 1）。核心建议包括：遵循关于自我伤害定义的新兴共识；在推进研究前，先界定与双重伤害构念相关的核心攻击行为；将杀人后自杀与非致命性双重伤害明确区分；利用代表性数据集对非致命性双重伤害人群进行流行病学特征描述，探索其亚组，并阐明与之相关的社会健康决定因素。作者特别强调，童年晚期和青春期是双重伤害发展的关键阶段，应得到特别关注。未来的研究应致力于为涉及或面临双重风险风险的个体开发量身定制的干预和预防措施。

论文的意义与价值 本文具有重要的学术价值和实践指导意义。在学术上，它首次系统性地将“双重伤害”作为一个独立的公共卫生研究领域进行框定，清晰梳理了该领域面临的概念混乱、方法学挑战和理论空白，为后续研究提供了一个清晰、严谨的路线图和分析框架。它挑战了将自我伤害和他人伤害割裂研究的传统范式，倡导了一种整合的、基于公共健康的视角。在实践上，本文提出的定义澄清、方法学建议和预防策略框架，对于指导流行病学调查、开发有效的筛查工具、设计多层次干预项目以及制定相关公共卫生政策具有直接的参考价值。通过强调社会生态学和健康的社会决定因素，该文将双重伤害的预防从纯粹的临床或司法范畴，扩展到了更广阔的社会政策和社区环境层面，这对于从根本上理解和解决这一复杂问题至关重要。