这篇文档属于类型b，是一篇基于认知行为理论框架提出的关于幸存者内疚（survivor guilt）的临床指导性论文。以下是对该论文的详细介绍：
本文由Hannah Murray（牛津大学牛津焦虑障碍与创伤中心）、Yasmin Pethania（萨里大学）和Evelina Medin（伦敦大学皇家霍洛威学院）合作完成，2021年8月3日发表于期刊 *The Cognitive Behaviour Therapist*。
论文聚焦于幸存者内疚（survivor guilt）——一种在他人死亡的创伤事件后常见的心理反应，表现为幸存者因自己存活而他人死亡产生的自责、不公正感和无价值感。尽管该现象在临床中普遍存在（如战争幸存者、灾难生还者、癌症康复者等群体中发生率高达30%-55%），但现有研究多基于精神分析理论，缺乏实证支持的干预模型。本文旨在整合认知行为疗法（CBT）相关理论（如创伤后应激障碍[PTSD]、道德伤害[moral injury]、复杂性哀伤[complicated grief]的认知模型），提出一个初步的认知行为概念化框架，并为临床干预提供建议。
论文提出，幸存者内疚的核心是不公正失衡评估（unjust inequity appraisal），即幸存者认为自己的存活是“不配得”或“以他人生命为代价”的。这种评估可能涉及两类信念：
- 内容性内疚（content guilt）：个体认为自己实际行为导致他人死亡（如“如果我当时行动更快，他们就不会死”）；
- 存在性内疚（existential guilt）：即使个体明知无责任，仍因“幸存本身”感到羞耻（如“为什么活下来的是我而不是他们？”）。
支持理论：
- 公平理论（equity theory）：内疚源于对“不公平受益”的感知（Baumeister et al., 1994）；
- 道德伤害模型（Litz et al., 2009）：生存可能被视为对个体道德准则的违背；
- 复杂性哀伤理论（Boelen et al., 2006）：内疚阻碍对丧失的适应性整合。
模型提出四种维持内疚的心理过程：
- 修复失衡的尝试：幸存者试图通过利他行为或自我惩罚“弥补”失衡，但因无法真正补偿而强化内疚（如Pethania et al., 2018研究中，受访者通过设立慈善机构或从事护理职业试图缓解内疚，但效果有限）；
- 反刍思维（rumination）：持续追问“为什么是我活下来？”等无解问题，加剧情绪困扰；
- 侵入性意象：与死亡事件相关的记忆或虚构画面（如逝者痛苦死亡的想象）反复出现；
- 次级评估（secondary appraisals）：如“内疚是对我的惩罚”或“忘记内疚等于背叛逝者”等元认知信念。
临床证据：
- Murray（2018）发现，在创伤诊所样本中，90%的幸存者报告严重内疚，且与更严重的PTSD症状相关；
- 军事退伍军人研究中，幸存者内疚与战后自杀企图显著相关（Hendin & Haas, 1991）。
基于模型，论文提出六项干预策略：
1. 正常化内疚：解释其普遍性，减少“内疚等于错误”的误解；
2. 挑战失衡评估：通过苏格拉底式提问（Socratic questioning）和行为实验（如责任饼图分析）修正责任归因；
3. 处理次级评估：探讨“内疚是否必要纪念逝者”等信念，引导替代行为（如写信或纪念仪式）；
4. 减少反刍：通过功能分析（functional analysis）帮助患者识别反刍的无效性；
5. 引导适应性修复：将“补偿行为”转化为与生存新意义一致的目标（如“逝者希望我好好生活”）；
6. 处理侵入性意象：对合并PTSD者采用创伤聚焦CBT或眼动脱敏与再加工疗法（EMDR），对非PTSD者使用意象重写（imagery rescripting）技术（Murray et al., 2020的初步研究显示其可降低内疚相关痛苦）。
本文为理解与干预幸存者内疚提供了重要基础，未来需通过实证研究验证模型效力和干预效果。