世界卫生组织《2022年全球口腔健康状况报告》：行动呼吁、讨论与实施
本文是由Nityanand Jain（拉脱维亚里加斯特拉迪什大学医学院）、Upasna Dutt（亚美尼亚美国大学公共卫生系）、Igor Radenkov（北马其顿斯科普里大学医学院）以及Shivani Jain（印度Genesis口腔颌面外科研究所）共同撰写的一篇社论（Editorial），发表于学术期刊《Oral Diseases》2024年第30卷第73-79页。该社论的核心是对世界卫生组织（WHO）于2022年11月发布的《2022年全球口腔健康状况报告》进行解读、分析，并在此基础上展开讨论，提出行动与实施建议。
报告的主要发现：一份更新的行动呼吁
社论开篇即指出，WHO发布的这份具有里程碑意义的报告，旨在推动全球194个成员国在国家和国际层面进行政策改革讨论与实施，以促进和实现到2030年将口腔健康纳入全民健康覆盖（Universal Health Coverage, UHC）的目标。报告首次提供了基于国别的口腔健康概况，汇总了关于口腔疾病负担、风险因素、牙科从业人员分布、健康福利包以及国家应对口腔健康危机的响应等最新循证数据。
社论首先概括了报告揭示的严峻全球口腔健康现状： 1. 惊人的疾病负担：全球近35亿人（约占总人口的50%）患有某种形式的口腔疾病。口腔疾病的全球负担超过了接下来五种最常见非传染性疾病（NCDs）的总和，超出近10亿病例。主要致病原因包括未经治疗的龋齿（乳牙和恒牙）、重度牙周病、无牙颌以及唇口腔癌。此外，先天性畸形（如未分化口面裂）、走马疳（坏疽性口炎）和牙外伤也对全球健康造成重大影响。 2. 增长趋势堪忧：1990年至2019年间，全球口腔疾病病例数的增长（50%）甚至超过了估计的人口增长率（45%），表明现有防控措施和政策明显失败。 3. 巨大的经济影响：口腔疾病每年造成的直接成本（门诊牙科护理支出）约为3870亿美元，间接成本（因疾病导致的生产力损失）约为3230亿美元。其中，无牙颌造成的间接经济负担最高（约1670亿美元），其次是重度牙周病（约820亿美元）。 4. 地理与资源分布不均：东南亚和西太平洋地区国家由于人口密集，口腔疾病病例数最高。在口腔保健人力资源方面，全球约有400万口腔保健提供者，但分布极不均衡：超过80%的牙医在高收入或中高收入国家工作，而低收入国家仅拥有全球牙医总数的1.4%。欧洲和美洲地区的牙医人口比最高（分别为每万人5.67和5.64名），而非洲地区该比例低17倍（每万人仅0.33名）。 5. 口腔疾病的系统性影响：口腔疾病不仅影响口颌面部区域，还与全身健康密切相关。例如，重度牙周病与糖尿病和心血管事件的发生有强关联，也与脑血管疾病和慢性阻塞性肺病有一定关联。口腔疾病还会导致身体形象问题、失眠、社交孤立、疼痛、焦虑等功能限制。
社论接着分析了导致这一沉重负担的三大根本原因： 1. 社会决定因素：口腔健康的社会决定因素（如政治、社会经济、家庭和历史环境）与其他非传染性疾病相似。社会财富和人力分配的不公、种族两极分化和边缘化加剧了口腔健康不平等。 2. 商业影响与预防失衡：一方面，针对有害习惯（吸烟、酗酒）的商业广告力量强大且日益复杂；另一方面，氟化物应用（如饮水氟化、含氟牙膏）等有益健康的措施推广不足。报告指出，全球超过78个国家缺乏可负担的含氟牙膏。 3. 政策与保险忽视：政策制定者和保险公司普遍忽视将口腔保健纳入全民健康覆盖体系。全球牙科服务大多由私营机构提供，这不仅推高了服务成本，也因造成劳动力获取和分布的不平等而垄断了现状。此外，口腔健康研究资金不足以及缺乏有效的监测工具也是重要因素。
讨论与实施
社论的第二部分围绕如何落实报告的关键发现展开讨论，并探讨了潜在的解决方案与挑战。
1. 初级预防的核心地位与实施挑战 初级预防是口腔健康的第一道防线，因为大多数口腔疾病是可预防的。然而，实施面临巨大挑战。全球医疗保健的一个普遍趋势是，一个社会的国内生产总值（GDP）与其医疗系统投入正相关。这使得低收入国家在医疗项目中实施初级预防策略极为困难，因为几乎所有卫生支出都源自本国预算。这一趋势在牙科实践中尤为明显：富裕社会能获得最好的预防措施和服务，甚至倾向于更有利可图的美容牙科；而贫困国家则连最基本的牙科保健覆盖都无法获得。除了资源不足，其他障碍还包括项目前期规划不佳以及缺乏社会关键利益相关者的支持。
2. 针对风险因素的公共卫生策略 报告推荐的许多口腔健康促进策略集中在限制接触有害因素上，如酒精、烟草和高糖食品饮料消费。一些国家通过开展有吸引力的图形宣传运动，成功对抗了烟草公司高效的市场营销策略。强制性的烟草产品标签在公众教育和意识提升方面被证明非常有效。包含更多情感和个人故事元素的宣传活动也被证明是有效的，例如印度在电影放映前播放吸烟广告，并在演员吸烟的场景中加入“吸烟有害健康”的标语。此类宣传活动的成功率在很大程度上取决于吸烟者接触广告的数量。
3. 心理健康与口腔健康的关联 一个常被忽视的因素是社区或人群中心理健康与口腔健康维护及疾病预防的关系。烟草和酒精消费常被社会各阶层人群用作缓解焦虑和抑郁的手段。这些有害行为往往在个体很小时就通过媒体宣传或接触有类似行为的年长者而习得。然而，心理健康问题在许多文化中仍被视为一种耻辱，许多人拒绝承认自身问题的存在。此外，许多人无法获得心理健康专家的帮助，这直接影响了这些国家控烟、控酒运动的效果，并间接影响了口腔健康。
4. 媒体与数字健康的作用 尽管有效的媒体宣传运动有潜力影响社会行为，但其实施再次受到国家经济财力的限制。在线广告可能是规避这一问题的一种方式。在线广告不需要像传统印刷材料（如传单和小册子）那样多的资金（一次性投资）。在线广告在创意和覆盖范围方面具有前所未有的优势，不仅可以帮助纠正有害习惯，还能促进初级预防。然而，其效果将取决于广告的投放位置（娱乐网站与教育网站）。WHO还进一步提倡在牙科医学中利用数字健康（远程医疗、视频支持的健康服务）的进步。
5. 氟化物应用的双重挑战 氟化物及含氟产品已知可以预防龋齿。每日推荐的氟化物剂量可通过饮水氟化或在牙膏、盐或牛奶中添加氟化物来获取。然而，低收入和高收入社会在实施氟化物应用上面临不同问题，需要“量身定制”而非“一刀切”的方法。较贫穷的国家，有时甚至是发达国家的贫困地区，缺乏足够的资金在饮用水或其他产品中引入氟化物添加剂。例如在美国，生活在低收入家庭（但未低于贫困线）的儿童更可能生活在未进行饮水氟化的县。另一方面，在高收入社会，反对氟化的声音却越来越普遍，爱尔兰就是一个例子。饮水氟化可能是降低龋齿率不可或缺的策略，巴西的经验告诉我们这一点。
6. 人力资源短缺与教育 各国政府在试图改善自身牙科医疗体系时，面临的一个持续且往往非常棘手的难题是缺乏足够数量的从业人员，如牙医、牙科技师等。事实上，全球69%的牙医仅为27%的世界人口提供服务。这种现象主要是由于发达国家培养了更多的牙医以及大规模移民。最引人注目的是，大多数关于初级牙科保健可及性下降的数据都集中在社会经济水平较低的国家。除非提供适当的口腔疾病教育，否则在这些国家实施相关行动将受到质疑。
7. 具体挑战与解决方案 社论通过表格形式总结了GOHSR报告强调的改善口腔健康与护理面临的主要挑战及潜在解决方案： * 挑战一：使用牙科汞合金作为填充材料。解决方案：实施《关于汞的水俣公约》九项措施中的至少两项，包括：龋齿初级预防；减少汞合金使用的国家政策；推广无汞替代品；促进研发；教育牙科学生避免使用；取消汞合金填充物的保险覆盖；鼓励替代品的保险覆盖；限制使用胶囊封装形式的汞合金；采用最佳环境实践。 * 挑战二：牙科实践产生的高碳足迹和环境退化。解决方案：采取措施使牙科实践可持续发展，包括减少三大贡献因素的影响：患者和员工通勤（贡献率65%）、产品及材料采购（19%）、直接能源消耗（15%）。实施有效的库存管理，回收或使用可重复使用的替代品取代一次性塑料材料。计算机使用、经济型打印、电子健康、数字健康、数字化X光可显著减少碳足迹。 * 挑战三：将口腔保健纳入全民健康覆盖体系。解决方案：应采用五级金字塔模型（从下至上）：通过自我护理和风险因素管理进行基础预防；社区口腔健康计划（如饮水氟化）；作为进入正规医疗系统入口的基本口腔保健；由牙医提供的高级口腔护理；针对复杂和晚期疾病管理的专科口腔健康护理。基本原则是：需求和需求在较低层级最高，在较高层级递减。服务成本应呈反比关系。
结论与意义
社论总结道，尽管有各国政府、政府间机构、联合国项目、青年协会、患者团体协会、学术界、研究机构等各种机构的共同努力，但在全球范围内预防、早期诊断和成功治疗口腔疾病方面仍有许多工作要做。为此，WHO于2023年1月11日发布了《全球口腔健康行动计划（2023-2030）》草案，旨在促进GOHSR中强调的关键发现的讨论与实施。
总体而言，改善口腔健康的全球策略对大多数发达国家可能足够，但对于GDP较低的国家，特别是从财政和物流角度看，可能并不可行。由于自我护理和定期口腔卫生是预防牙科疾病最有效的因素，通过学校系统和家庭从幼年开始促进口腔卫生，可能是减轻全球牙科疾病负担的最佳且成本最低的策略。
这篇社论的价值在于，它不仅系统梳理和解读了WHO首份全球口腔健康综合报告的核心数据与发现，更重要的是，它深入剖析了数据背后反映的深层次、系统性矛盾（如社会决定因素、商业影响、政策忽视、资源分配不公），并针对性地讨论了从公共卫生策略（控烟限酒）、预防措施（氟化物应用）、到体系建设（纳入UHC、人力资源规划）、乃至具体技术挑战（环境可持续性）等多层面的潜在解决方案与实施障碍。它为研究人员、政策制定者、公共卫生从业者以及广大关注全球健康公平的读者，提供了一份关于当前全球口腔健康危机及其应对路径的清晰、全面且具有批判性的学术评述。报告强调，将口腔健康整合到全民健康覆盖中，并采取基于证据、因地制宜的多部门综合策略，是应对这一被长期忽视的全球健康挑战的紧迫任务。