这是一项发表于Radiology期刊2026年第318卷第1期上的原创性研究（Original Research）。研究的通讯作者是Wei Hu，第一作者包括Chunrong Tao和Teng Hu，主要参与机构为中国科学技术大学第一附属医院（Department of Neurology, the first affiliated hospital of USTC）以及中国多家医院的神经内科和神经介入中心，并包含来自美国多所大学医学院的知名专家如Adnan I. Qureshi, Thanh N. Nguyen, Raul G. Nogueira, Jeffrey L. Saver等。

学术背景与研究动机

本研究聚焦于急性缺血性卒中的神经介入治疗领域。血管内治疗（Endovascular Therapy, EVT）已彻底改变了因颅内大血管闭塞（Large Vessel Occlusion, LVO）导致的急性缺血性卒中的治疗格局。多项开创性试验（如DAWN, DEFUSE 3, MR CLEAN LATE）已证实，对于前循环大血管闭塞，治疗时间窗可扩展至24小时。对于后循环的基底动脉闭塞（Basilar Artery Occlusion, BAO），ATTENTION和BAOCHE等随机对照试验也分别确立了在发病后12小时和6-24小时内进行EVT的疗效与安全性。一项基于个体患者数据的荟萃分析进一步支持在24小时内对BAO进行EVT。因此，现行指南推荐对经过选择的BAO患者在24小时时间窗内进行EVT。

然而，所有上述证据均未涵盖发病超过24小时的患者。对于症状出现超过24小时的BAO患者，EVT是否仍然安全有效，此前缺乏来自随机对照试验的证据。鉴于BAO致残率和死亡率极高，明确超时间窗（>24小时）治疗的价值具有重要的临床意义。因此，本研究旨在填补这一关键证据空白，比较在症状出现超过24小时后，EVT联合标准药物治疗与单纯标准药物治疗对急性基底动脉闭塞所致缺血性卒中患者的临床结局和安全性影响。

详细研究流程

本研究是一项多中心、回顾性、观察性研究，基于ATTENTION注册研究的数据。ATTENTION是一项全国性、前瞻性、多中心、实用性注册研究，旨在评估真实世界中EVT和标准药物治疗在连续入组的BAO所致急性缺血性卒中患者中的应用情况。本研究的具体流程如下：

1. 研究设计与患者筛选：

   • 研究获得了中国科学技术大学第一附属医院伦理委员会的批准，所有患者或其法定授权代表均签署了知情同意书。研究在中国临床试验注册中心注册（编号：ChiCTR2000041117）。
   • 研究从2017年3月至2024年4月期间，纳入了来自中国48个卒中中心和介入中心的患者。
   • 初始筛选了3127名BAO患者。根据纳入和排除标准（详见附录S1），最终确定了228名症状出现超过24小时的患者。
   • 在排除6名缺乏90天随访数据和5名拒绝参与的患者后，共有217名患者被纳入最终分析。这些患者构成了本研究的主要队列。

2. 研究对象分组与基线评估：

   • 将217名患者根据实际接受的治疗分为两组：EVT组（129名患者） 和标准药物治疗组（对照组，88名患者）。
   • 收集并比较了两组患者的基线特征，包括人口统计学信息（年龄、性别）、临床严重程度（美国国立卫生研究院卒中量表NIHSS评分、发病前改良Rankin量表mRS评分）、影像学特征（后循环阿尔伯塔卒中项目早期CT评分PC-ASPECTS、BAO闭塞部位、卒中病因分型）、生命体征（血压）以及合并症（房颤、高血压等）。
   • 基线数据显示：EVT组患者的中位NIHSS评分更高（30 vs 23），提示基线神经功能缺损更严重；从发病到接受治疗的时间中位数更短（27小时 vs 30小时）；接受基线灌注成像的比例显著更高（76.7% vs 38.6%）。

3. 干预措施与评估方法：

   • 标准药物治疗：遵循当时指南，包括抗血小板、抗凝（如适用）、血压管理及其他支持治疗。
   • 血管内治疗：由术者根据情况决定具体技术，包括支架取栓（如Solitaire, Trevo）、抽吸（如AXS Catalyst, ACE）、球囊血管成形术/颅内支架置入，或联合技术。手术在局部麻醉或清醒镇静下进行，主要采用经股动脉或经桡动脉入路。
   • 影像学评估：基线影像包括非增强CT或MRI，随后进行CT血管造影、MR血管造影或数字减影血管造影以确认BAO。部分患者接受了CT灌注成像以评估缺血核心和半暗带。治疗后24-72小时或神经功能恶化时进行随访CT或MRI，以评估再通状态和有症状颅内出血。
   • 结局评估者：临床结局（90天mRS评分）由认证的血管神经科医生在常规随访中评估，或由认证的研究护士通过标准化电话访谈完成。影像数据由两名经验丰富的神经介入专家独立审查，如有分歧则由一名资深神经介入专家仲裁。由于研究性质（回顾性、治疗方式可见），影像评估者未对治疗分组设盲。

4. 研究结局定义：

   • 主要有效性结局：90天时获得良好功能状态的比例，定义为mRS评分为0-3分。选择此阈值是基于BAO的高严重性和不良自然史，且与既往BAO研究一致。
   • 次要有效性结局：包括90天mRS评分分布（顺序分析）、24小时和5-7天（或出院时）的NIHSS评分比较，以及mRS评分0-1分、0-2分的比例。
   • 主要安全性结局：90天全因死亡率以及入院后3天内的有症状颅内出血（sICH）。sICH定义为影像证实的颅内出血，并导致死亡或NIHSS评分下降至少4分。

5. 统计分析方法：

   • 为处理基线数据的缺失（约12.6%），研究采用了链式方程多重插补法，生成了10个插补数据集进行分析，结果使用Rubin法则合并。
   • 为减少可测量混杂因素带来的偏倚，核心分析采用了逆概率治疗加权方法。通过逻辑回归计算倾向性评分，该模型包含了所有基线变量（如表1所示），并以此对患者进行加权，构建一个基线特征在两组间达到平衡的“伪人群”。
   • 为处理潜在的不可测量混杂因素，研究进行了工具变量分析作为敏感性分析。工具变量定义为各中心对BAO患者采用EVT治疗的总体倾向性（即该医院BAO患者接受EVT的比例）。
   • 对于二元结局（如良好功能状态、死亡率），使用具有稳健方差估计的广义线性模型（泊松回归或高斯回归）计算调整后的风险比和风险差。连续结局（如NIHSS评分）使用线性回归分析。mRS评分分布使用有序逻辑回归比较。
   • 此外，研究还在IPTW队列中进行了亚组分析，以探讨EVT疗效在不同特征患者（如年龄、基线NIHSS、PC-ASPECTS、发病至治疗时间、闭塞部位、卒中病因、是否行灌注成像）中的异质性。
   • 所有统计检验均为双侧，P值小于0.05被认为具有统计学显著性。分析使用Stata 17.0软件进行。

主要研究结果

1. 患者特征与手术成功率：最终队列中位年龄66岁，男性占73.7%，基线中位NIHSS评分为26分，中位发病至治疗时间为28小时。在EVT组中，86.8% 的患者实现了成功再通（改良脑梗死溶栓分级mTICI 2b-3级）。手术相关并发症发生率较低（动脉夹层3.1%，血管穿孔0.8%等）。IPTW加权后，两组间所有基线协变量达到了良好平衡。

2. 主要有效性结局：

   • 在调整混杂因素后，EVT组患者90天达到良好功能状态（mRS 0-3）的比例显著高于标准药物治疗组（35.7% vs 26.1%）。
   • 逆概率治疗加权分析显示，EVT与获得良好功能状态的调整后风险比为1.67（95% CI: 1.14, 2.45; P=0.008），意味着接受EVT的患者达到良好功能状态的可能性是对照组的1.67倍。调整后风险差为0.16（95% CI: 0.04, 0.29），意味着绝对获益增加了16个百分点。
   • 工具变量分析进一步证实了这一关联，调整后风险比为2.18（95% CI: 1.03, 4.62; P=0.04）。

3. 次要有效性结局：

   • mRS评分分布：IPTW分析显示，EVT与整个mRS评分范围的有利偏移相关（调整后共同比值比2.03; 95% CI: 1.17, 3.52; P=0.01）。
   • 神经功能改善：在IPTW分析中，EVT组患者在24小时和5-7天（或出院时）的NIHSS评分显著低于对照组，表明神经功能恢复更快。
   • 亚组分析：EVT与良好功能状态的关联在各个预设亚组中基本一致，未发现显著的交互作用。特别值得注意的是，无论患者基线PC-ASPECTS评分高低（6-10分 vs 0-5分），或是否接受了基线灌注成像，EVT均显示出获益趋势。

4. 安全性结局：

   • 死亡率：两组间90天全因死亡率无统计学差异（EVT组 48.1% vs 对照组 54.6%；IPTW调整后风险比0.80; 95% CI: 0.61, 1.04; P=0.10）。工具变量分析结果类似。
   • 有症状颅内出血：EVT组的sICH风险显著高于对照组（11.9% vs 1.3%；IPTW调整后风险比 11.01; 95% CI: 1.37, 88.26; P=0.02）。工具变量分析显示风险比为10.41，但P值未达显著水平（P=0.06）。在发生sICH的患者中，EVT组的90天死亡率为53.3%（8/15），而对照组为0（0/1），但组间差异无统计学意义。

研究结论与意义

本研究得出结论：在症状出现超过24小时的基底动脉闭塞所致急性缺血性卒中患者中，与单纯标准药物治疗相比，血管内治疗与更高的90天良好功能状态几率相关，尽管同时也增加了有症状颅内出血的风险。

本研究的科学价值与应用价值在于： 1. 填补关键证据空白：首次在较大规模的多中心队列中，为超24小时时间窗的BAO患者接受EVT提供了来自真实世界的有效性证据，挑战了传统严格时间窗的限制。 2. 指导临床实践：研究结果表明，对于经过选择的超时间窗BAO患者，EVT仍然可能带来功能获益。这为临床医生在面对这类具有挑战性的患者时，提供了一个重要的决策参考。研究提示，即使在没有灌注成像（仅凭CT平扫）的情况下，治疗决策也可能是有依据的，因为亚组分析未发现灌注成像对治疗效果的修饰作用。 3. 明确风险-获益比：研究同时量化了获益与风险。虽然sICH风险增加，但并未转化为更高的死亡率，且功能获益显著。这要求临床医生在决策时必须仔细权衡潜在的功能改善与出血风险。 4. 提出新假设并指明未来方向：鉴于本研究为观察性设计，作者明确指出其结果应被视为“假设生成性”的。研究结论强烈呼吁开展针对超24小时BAO患者的随机对照试验，以最终确定EVT在此类患者中的净临床获益，并为未来的治疗指南修订提供最高等级的证据。

研究亮点

1. 研究对象的特殊性：专注于发病超过24小时的基底动脉闭塞这一极具挑战性且证据稀缺的临床亚组，研究问题具有明确的临床紧迫性和创新性。
2. 严谨的统计方法学：研究采用了先进的分析策略以应对回顾性研究的固有局限。除了传统的多变量调整，还系统性地应用了逆概率治疗加权 来平衡可测量的混杂因素，并创新性地使用工具变量分析（以“中心治疗偏好”为工具）来探索和校正潜在的不可测量混杂，极大增强了结果的因果推断力度。
3. 真实世界数据与多中心设计：研究基于覆盖中国48个中心的全国性前瞻性注册研究，反映了真实的临床实践模式，其结果具有较好的外部有效性和普适性。
4. 全面的结局评估：不仅报告了有效性结局（功能状态、神经功能评分），还详细报告了安全性结局（死亡率、sICH），并进行了详细的亚组分析，提供了全面、分层的证据。
5. 坦率的局限性讨论：作者详细讨论了研究的局限性，包括其观察性设计可能存在的残余混杂、各中心实践模式差异、缺乏核心梗死和半暗带体积等关键影像参数、以及未记录血栓负荷等。这种坦诚增强了研究的科学严谨性。

其他有价值的内容

研究还报告了随时间推移，EVT的使用比例在增加，反映了临床实践中对该技术接受度的提高。此外，研究详细描述了不同的一线取栓技术（血管成形术/支架置入、联合取栓、单纯支架取栓、单纯抽吸）及其分布，为理解真实世界中的技术选择提供了数据。尽管EVT组的基线病情更重，但获得了更好的功能结局，这一发现进一步支持了EVT在重症患者中的治疗潜力。最后，文章末尾附有详细的作者贡献、资金来源和利益冲突声明，符合高水平学术论文的规范。