系统性硬化症（Systemic Sclerosis, SSc）2013年分类标准：ACR/EULAR联合倡议的学术报告

作者与发表信息
本研究由Frank van den Hoogen（荷兰奈梅亨圣马腾斯克林尼克医院风湿科）、Dinesh Khanna（美国密歇根大学）等41位国际学者合作完成，发表于*Annals of the Rheumatic Diseases*（2013年11月，卷72，页1747-1755）。研究由美国风湿病学会（ACR）和欧洲抗风湿病联盟（EULAR）共同发起，旨在修订1980年ACR系统性硬化症分类标准。

学术背景
系统性硬化症（SSc）是一种以血管病变、自身抗体产生和纤维化为特征的异质性疾病，临床表现为皮肤增厚及多器官受累。1980年ACR分类标准对早期SSc和局限性皮肤型SSc（limited cutaneous SSc）敏感性不足，导致约20%患者被排除在临床研究外。随着对SSc相关自身抗体（如抗拓扑异构酶I、抗着丝粒抗体）和甲襞毛细血管镜（nailfold capillaroscopy）诊断价值的认识加深，ACR/EULAR联合委员会提出新标准，目标包括：
1. 覆盖更广的SSc谱系（含早期和晚期患者）；
2. 纳入血管、免疫和纤维化表现；
3. 便于临床实践应用；
4. 与临床诊断标准保持一致。

研究流程与方法
1. 候选条目生成与筛选
- 通过两轮德尔菲法（Delphi）从168项候选条目中筛选出23项，经专家共识会议（nominal group technique）进一步精简。
- 基于783例SSc患者和1071例类似疾病对照的数据库，验证候选条目的区分效度。

1. 条目权重与评分系统构建

   • 8位专家（4名欧洲、4名北美）通过多标准决策分析（multicriteria decision analysis）对条目赋权，使用1000Minds软件进行配对比较投票。
     
   • 初步阈值设定：对45例疑难病例进行专家投票，确定总分≥56分为SSc分类阈值。
     

2. 简化与验证

   • 简化阶段：将14项条目合并为7项（删除低频或冗余条目如“指屈曲挛缩”“钙质沉着”），权重简化为整数（如皮肤增厚从22分简化为4分），阈值调整为≥9分。
     
   • 验证队列：纳入268例SSc和137例对照（来自北美和欧洲23个中心），对比新标准与1980年ACR标准、2001年Leroy/Medsger标准的敏感性和特异性。
     

3. 最终标准内容

   • 充分条件：手指皮肤增厚延伸至掌指关节（MCP）近端（直接分类为SSc，无需评分）。
     
   • 评分系统（总分≥9分）：
     
     • 皮肤增厚（手指肿胀2分，指端硬化4分）
       
     • 指尖病变（溃疡2分，凹陷性瘢痕3分）
       
     • 毛细血管扩张（2分）
       
     • 甲襞毛细血管异常（2分）
       
     • 肺动脉高压（PAH）或间质性肺病（ILD）（各2分）
       
     • 雷诺现象（3分）
       
     • SSc相关自身抗体（抗着丝粒/抗拓扑异构酶I/抗RNA聚合酶III，3分）。
       

主要结果
1. 验证队列性能
- 新标准敏感性91%、特异性92%，显著优于1980年ACR标准（75%/72%）和Leroy/Medsger标准（75%/78%）（p<0.01）。
- 早期SSc（病程≤3年）中表现稳定（敏感性91%，特异性90%）。

1. 专家共识一致性
   
   • 38例疑难病例中，所有新标准分类结果与专家共识一致（如总分≥9分者均被专家判定为SSc）。
     
   • 新标准额外识别了1980年ACR标准漏诊的病例（如仅具备自身抗体+甲襞毛细血管异常+肺纤维化的患者）。
     

结论与价值
1. 科学意义
- 首次整合SSc三大病理特征（血管病变、自身抗体、纤维化）的分类标准，提高了早期和局限性皮肤型SSc的识别率。
- 通过加权评分系统平衡临床实用性与统计严谨性，避免传统“全有或全无”分类的局限性。

1. 应用价值
   
   • 为临床试验提供更准确的入组标准，促进早期干预研究。
     
   • 推动甲襞毛细血管镜和自身抗体检测在基层医院的普及。
     

研究亮点
1. 方法学创新
- 采用多标准决策分析和德尔菲法结合，确保条目筛选的客观性。
- 权重简化（如将22分转化为4分）增强临床可操作性。

1. 临床突破
   
   • 明确“手指皮肤增厚至MCP近端”为充分条件，减少漏诊。
     
   • 纳入PAH/ILD和自身抗体，反映SSc多系统受累本质。
     

其他重要内容
- 排除标准明确：若患者临床表现可由其他疾病（如嗜酸性筋膜炎、糖尿病手关节病）更好解释，则不应分类为SSc。
- 新标准未包含食管扩张、肾危象等传统指标，因其对分类贡献有限，但强调这些表现仍可用于临床诊断。

本研究为SSc研究提供了里程碑式的工具，未来需在非欧美人群中进一步验证其普适性。