一项针对首发精神病患者家庭照顾者的临床支持性问题解决阅读疗法随机对照试验研究报告

主要作者及研究机构

本研究由香港理工大学护理学院的Wai Tong Chien担任第一作者及通讯作者，其他作者包括澳大利亚天主教大学心与脑研究中心的David R. Thompson、墨尔本大学精神病学系及Turning Point机构的Dan I. Lubman，以及维多利亚大学健康与生物医学学院慢性病研究中心护理学科的Terence V. McCann。该研究发表于《Schizophrenia Bulletin》期刊，于2016年5月4日在线优先出版，文献DOI为10.1093/schbul/sbw054。

研究背景与目的

首发精神病（first-episode psychosis, FEP）对患者家庭照顾者造成沉重负担，影响其身心健康。多个国家的精神健康实践指南均建议，针对FEP的家庭干预应作为治疗的重要组成部分。既往系统综述表明，包含心理教育和问题解决成分的家庭干预能够显著改善照顾者对精神疾病的知识水平并降低患者复发率，但在非西方人群中，家庭干预对照顾者自身压力应对和健康状态的影响研究相对不足。阅读疗法（bibliotherapy）作为一种以书籍形式进行的治疗手段，具有成本低、无需专业人员大量培训、可由照顾者自主安排学习节奏等优势，尤其适合因精神疾病污名化而不愿向外界求助的华人家庭照顾者。本研究旨在检验一项为期5个月的临床支持性问题解决阅读疗法（clinician-supported problem-solving bibliotherapy, CSPSB）在改善华人FEP患者家庭照顾者的家庭负担、问题解决能力及照顾体验方面的效果，同时评估其对患者精神病性症状和再住院时间的影响，并与仅接受常规门诊家庭支持（usual outpatient family support, UOFS）的对照组进行比较。

研究设计与实施流程

本研究采用随机对照试验设计，于2014年1月至2015年10月在香港两家早期精神病门诊诊所开展。研究首先由一名研究者从约1000名FEP患者名单中筛选出460名符合纳入标准的患者，随后使用计算机生成的随机数从中随机抽取130名患者进行联系，最终116名患者及其主要家庭照顾者同意参与，应答率为89%。照顾者纳入标准包括年龄18岁及以上、能使用中文或粤语进行书面和口头交流、首次担任精神疾病照顾者，且与患者同住并提供主要日常照护；排除标准包括患有急性精神疾病或正在接受专门家庭干预。患者纳入标准为符合DSM-IV-TR诊断标准的首发精神病且无其他精神疾病共病。

在完成基线测量后，116对患者-照顾者被随机分配至CSPSB组（58对）或UOFS组（58对）。CSPSB组在常规门诊服务基础上接受为期20周的阅读疗法干预，干预内容基于McCann等人开发的问题解决阅读疗法手册，并由研究团队翻译成中文并经6名精神康复专家验证。手册采用自我导向问题解决方法，包含5个模块，照顾者每月完成一个模块。干预初期由第一作者提供两次各1小时的小组导入课程（每组15-18人），介绍精神病及其治疗知识。在干预的第6、12和20周分别安排三次各1.5小时的小组复习课程，用于检查模块完成进度并解答理解困难。此外，一名受过培训的研究助理每两周通过电话联系照顾者，使用10个标准化问题监测学习进展，并仅在照顾者表现出自杀或自伤意图等紧急需要时转介至危机干预服务。治疗忠实度通过录音评分进行评估，忠实度水平为91.5%至95.8%。

UOFS组接受诊所提供的常规服务，包括精神科医生每4至8周一次的精神科咨询和药物治疗、精神科护士每月或每两月一次的心理教育、社工提供的社会福利和财务援助、职业治疗师每月一次的社交技能训练，以及按需提供的心理辅导。所有参与者在干预结束后1周、6个月和12个月三个时间点接受结果评估，评估由对分组不知情的研究助理完成，评估者间信度ICC为0.88至0.95。主要结局指标包括家庭负担访谈量表（Family Burden Interview Schedule, FBIS）和照顾体验问卷（Experience of Caregiving Inventory, ECI）；次要结局指标包括照顾者社会问题解决能力量表（Social Problem-Solving Inventory-Revised: Short Version, SPSI-R:S）、患者功能水平量表（Specific Level of Functioning Scale, SLOF）、阳性和阴性症状量表（Positive and Negative Syndrome Scale, PANSS）以及再住院次数和天数。数据分析采用意向性治疗原则，使用重复测量混合模型多变量方差分析检验组别与时间的交互效应，并以Bonferroni校正后的显著性水平0.006进行单变量组间效应检验。

主要研究结果

基线时两组在所有结局指标上均无显著差异。多变量方差分析显示两组在综合结局变量上存在显著差异（F(6,110) = 6.82, p = .001，偏η² = 0.24），表明CSPSB具有大效应量的治疗效果。具体而言，CSPSB组在照顾体验问卷总分（F(1,110) = 7.21, p = .0008，偏η² = 0.28）及其正性体验和负性体验分量表、家庭负担量表总分（F(1,110) = 6.86, p = .001，偏η² = 0.23）及其5个分量表上均表现出显著优于UOFS组的改善。在患者结局方面，CSPSB组的SLOF功能评分（F(1,110) = 6.95, p = .003，偏η² = 0.25）、PANSS症状严重程度（F(1,110) = 5.98, p = .005，偏η² = 0.20）以及再住院天数（F(1,110) = 5.78, p = .005，偏η² = 0.19）均显著优于对照组。Helmert对比检验进一步显示，CSPSB组在干预结束后1周即表现出家庭负担和照顾体验的显著改善，且这种改善在6个月和12个月随访时持续扩大；患者功能和症状的显著改善则在6个月和12个月随访时出现。两组在抗精神病药物剂量、药物依从率以及所利用的门诊服务类型和频次方面无显著差异。照顾者的社会问题解决能力在CSPSB组虽有渐进改善趋势，但组间差异未达到统计学显著水平。干预完成率为93%，总体流失率仅5%，远优于既往同类家庭干预研究。

研究结论与价值

本研究证实，在常规门诊家庭支持基础上叠加的5个月临床支持性问题解决阅读疗法能够有效改善华人首发精神病患者家庭照顾者的照顾体验和家庭负担，并在12个月随访期内持续产生中等程度的长期效益。此外，该干预还显著改善了患者的精神病性症状严重程度、日常功能水平以及再住院天数。这一研究结果具有重要的科学价值和应用意义：在科学层面，这是首个在华人/亚洲家庭照顾者人群中检验临床支持性阅读疗法对FEP患者家庭影响的高质量随机对照试验，填补了非西方人群中该领域证据的空白；在应用层面，该干预方案成本低廉、实施灵活、对专业人员培训要求较低，尤其适合在家庭支持服务资源有限的非西方国家精神卫生服务体系中推广，为早期精神病患者家庭提供了一种可行且有效的辅助治疗手段。

研究亮点

本研究的主要亮点在于：其一，首次在华人FEP患者家庭照顾者中验证了临床支持性问题解决阅读疗法的有效性，为文化适应性心理社会干预提供了重要证据；其二，研究设计严谨，采用随机分配、评估者盲法、意向性治疗分析及高评估者间信度，保证了结果的高内部效度；其三，干预方案具有高度可推广性，照顾者可自主安排学习节奏、无需频繁前往诊所，克服了华人家庭因精神疾病污名化而不愿求助的文化障碍；其四，研究不仅关注照顾者结局，还同时评估了患者的功能、症状和再住院情况，体现了家庭干预对整个家庭系统的综合影响。

其他有价值的内容

研究在讨论中提出了高参与率和低流失率的四种可能解释：问题解决方法本身的益处和手册的易读性、首次照顾者可能感受到的参与义务感、华人文化中对权威人物的信任与尊重，以及香港地区针对FEP照顾者的专门家庭支持服务严重匮乏的现实。此外，研究团队在手册中加入了针对华人文化特点的内容，包括对精神疾病污名的处理、鼓励家庭成员间相互依赖和集体行为的强化，以及对患者和家庭实际事务的援助强调。研究还指出，尽管CSPSB组患者再住院比例呈下降趋势且低于对照组，但两组间差异未达显著水平，且超过三分之一的患者在随访期间仍有住院经历，提示当前门诊常规服务在社区康复方面可能不充分。研究团队建议未来应在不同社会经济和文化背景的亚洲人群中进一步验证该干预方案，并延长随访时间至两年以上。本研究已在美国临床试验注册平台注册，注册号为NCT02391649，并获香港理工大学研究伦理委员会批准，由香港大学教育资助委员会优配研究金资助。