焦虑障碍综述：诊断与治疗的最新证据

本文是由Kristin L. Szuhany博士（纽约大学格罗斯曼医学院精神病学系）与Naomi M. Simon博士（同机构）合作撰写的综述文章，发表于《JAMA》2022年12月27日第328卷第24期。文章系统回顾了焦虑障碍的流行病学特征、诊断方法和治疗策略，旨在为临床实践提供基于循证医学的综合指导。

核心观点与证据

1. 焦虑障碍的流行病学与疾病负担

焦虑障碍是美国最常见的精神疾病之一，终身患病率达34%（基于2004年国家共病调查数据）。女性患病率显著高于男性（40% vs 26%），中位发病年龄为11岁。COVID-19大流行期间，约25%的成年人报告焦虑症状加重。疾病导致显著功能损害，患者平均每月损失4.6个工作日，全球范围内因焦虑障碍导致的残疾调整生命年（DALYs）达26,417年。

证据支持：
- 数据来源于多项大型流行病学研究，包括2012-2013年国家酒精及相关疾病流行病学调查（NESARC）和2004年国家共病调查（NCS）。
- 特定亚型的终身患病率：社交焦虑障碍（social anxiety disorder, SAD）13%、广泛性焦虑障碍（generalized anxiety disorder, GAD）6.2%、惊恐障碍（panic disorder, PD）5.2%。

2. 诊断挑战与筛查工具

初级医疗中仅20%的焦虑障碍患者被正确诊断，漏诊率高达71%-97.8%。推荐使用以下筛查工具：
- GAD-7量表：灵敏度57.6%-93.9%，特异度61%-97%，耗时分钟，适用于广泛性焦虑的快速筛查。
- Liebowitz社交焦虑量表（LSAS）：对社交焦虑障碍的检测灵敏度达93.9%（阈值≥30分）。
- 医院焦虑抑郁量表（HADS）：同时评估焦虑与抑郁，但初级医疗场景中效能可能受限。

证据支持：
- 一项涵盖34,902名初级医疗患者的荟萃分析显示，筛查可将焦虑障碍检出率从30.5%提升至63.6%。
- 美国预防服务工作组（USPSTF）建议对18-64岁成年人进行常规筛查。

3. 一线治疗方案

药物治疗：
- SSRIs（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）：如舍曲林（sertraline）和艾司西酞普兰（escitalopram）是GAD、SAD和PD的一线选择。网络荟萃分析显示，SSRIs的缓解率显著优于安慰剂（标准化均数差SMD=-0.55至-0.67）。
- SNRIs（5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂）：如文拉法辛缓释剂（venlafaxine XR）对共病抑郁患者尤其有效。

心理治疗：
- 认知行为疗法（CBT）：短期（8-20次会话）干预效果显著，对GAD的效应量（Hedges g=1.01）优于药物。核心技术包括心理教育、认知重构和暴露疗法。
- 暴露疗法：直接针对回避行为，效应量达0.78（95%CI 0.45-1.10）。

证据支持：
- 一项涵盖87项临床试验（12,800例患者）的荟萃分析显示，SSRIs在缓解率和耐受性上综合排名最优。
- CBT的长期疗效数据表明，症状改善可持续12个月以上。

4. 二线治疗与争议

• 苯二氮䓬类药物：虽能快速缓解急性焦虑（如氯硝西泮对PD的效应量d=0.63），但长期使用可能导致依赖和认知损害。指南建议仅限短期联合SSRIs使用。
  
• 补充疗法：正念减压（MBSR）在非劣效性试验中与艾司西酞普兰效果相当（组间差异-0.07，p=0.65），但缺乏长期随访数据。
  

争议点：
- 苯二氮䓬的长期安全性证据不足，8项临床试验（n=1228）未发现其与抗抑郁药在>8周治疗中的差异。

5. 共病与个体化治疗

焦虑障碍与抑郁症（终身共病率20%-70%）、物质使用障碍（12个月共病率16.5%）高度相关。治疗需考虑：
- 共病抑郁：优先选择SSRIs或SNRIs。
- 妊娠期：需权衡药物风险（如帕罗西汀的致畸性）与非药物替代方案（如CBT）。

文献价值与意义

本文整合了101项高质量研究（包括40项荟萃分析和21项临床指南），为焦虑障碍的诊疗提供了以下贡献：
1. 临床实践标准化：明确了SSRIs、SNRIs和CBT的一线地位，并给出具体剂量建议（如舍曲林起始25mg/日）。
2. 筛查策略优化：推荐GAD-7等工具用于初级医疗的快速筛查。
3. 争议问题厘清：指出苯二氮䓬的局限性，强调长期治疗需以SSRIs为基础。

局限性：部分研究数据较陈旧（如2004年NCS），且未系统评估文献质量。未来需更多针对COVID-19后焦虑障碍的前瞻性研究。

（全文约2400字）