欧洲肾脏骨营养不良诊断共识：骨组织形态计量学的标准化应用

本文档是由欧洲肾脏协会（European Renal Association）慢性肾脏病-矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）工作组下属的欧洲肾脏骨营养不良（EuroD）倡议小组发布的专家共识声明，发表于期刊《Bone》2025年第199卷。主要作者包括来自法国、丹麦、荷兰、葡萄牙等14个国家的28位专家，涵盖肾病学、内分泌学、风湿病学等多个领域。共识旨在解决肾性骨营养不良（Renal Osteodystrophy, ROD）诊断中骨组织形态计量学（bone histomorphometry）应用的标准化问题，并为临床实践和研究提供指导。

核心观点与论据

1. 骨活检的必要性与技术标准化

共识强调，髂嵴骨活检（iliac crest bone biopsy）仍是诊断ROD的金标准，可评估骨转换（turnover）、矿化（mineralization）和骨量（volume）三大核心病理特征（即TMV分类）。尽管近年来因操作复杂性、实验室能力下降等因素，骨活检应用减少，但其在鉴别低/高转换性骨病和矿化缺陷中的不可替代性得到重申。
- 技术细节：推荐水平穿刺法（horizontal approach）获取含双皮质骨的样本，使用直径≥3.5 mm的穿刺针（如Jamshidi针），并辅以四环素双标记（tetracycline double labeling）以动态评估骨形成率（BFR）。
- 安全性：门诊局部麻醉下操作，并发症率低于1%，且无需停用抗凝药物。

2. 样本处理与染色方法的统一

共识提出实验室流程的标准化建议：
- 固定与保存：70%乙醇固定可保存4周，优于甲醛（易导致脱钙）。
- 包埋与切片：推荐甲基丙烯酸甲酯（methylmethacrylate）包埋未脱钙骨样本，切片厚度3–5 μm（光镜）和7–10 μm（荧光镜）。
- 染色选择：Goldner三色染色（Goldner’s trichrome）为静态参数评估标准；荧光镜检测四环素标记以分析动态参数（如矿化速率MAR）。铝染色（如铝试剂）在铝暴露高风险地区仍具价值。

3. 骨组织形态计量学参数与TMV分类

共识明确诊断ROD的核心参数：
- 骨转换：骨形成率（BFR/BS）、破骨细胞表面（Oc.S/BS）；静态参数（如成骨细胞表面Ob.S/BS）辅助判断。
- 矿化：矿化延迟时间（MLT）和骨样厚度（O.Th）联合评估。
- 骨量：骨体积分数（BV/TV）和皮质骨厚度（Ct.Th）。
争议点：矿化异常的阈值尚未统一，部分专家建议扩展“延迟矿化”的中间分类。

4. 儿童患者的特殊考量

儿科ROD诊断需注意：
- 年龄调整：儿童骨转换率高于成人，需采用Glouriex等儿科参考值。
- 操作优化：水平穿刺避免损伤髂嵴生长板，四环素剂量需降低（<10 mg/kg/天）。

5. 质量控制与未来方向

共识呼吁建立跨实验室的质量控制体系：
- 数字化解决方案：高分辨率影像共享可替代实体样本交换，解决法律与技术障碍。
- 参考值库：需整合健康人群数据（如肾移植供者活检），填补皮质骨参数（如孔隙率）的空白。

共识的价值与意义

1. 临床实践：TMV分类的强制应用将减少诊断分歧，尤其在指导抗骨折治疗（如甲状旁腺切除术或抗吸收药物）时至关重要。
   
2. 研究协作：标准化流程有助于多中心数据整合，推动ROD病理机制和治疗的深入研究。
   
3. 技术革新：共识为人工智能辅助骨组织分析（如AI参数测量）奠定了基础。
   

亮点：
- 首次提出儿童ROD诊断的年龄分层标准。
- 强调皮质骨评估的临床价值（如预测骨折风险），尽管其定量标准仍需完善。

局限性：
- 矿化异常的诊断阈值未完全统一。
- 非欧洲人群（如亚洲或非洲裔）的参考值数据不足。

该共识通过规范骨活检操作、数据报告和质控流程，为提升ROD诊断的准确性和可重复性提供了权威框架，未来需通过国际合作进一步验证其普适性。