本文是一篇基于德尔菲法（Delphi method）形成的专家共识，旨在为血管性黄斑水肿（vascular macular oedema）中毛细血管扩张（telangiectatic capillaries, telcaps）的视网膜激光治疗提供适应症与操作规范。该研究由法国波尔多大学医院眼科Marie-Noëlle Delyfer教授团队牵头，联合法国多家大学医院及视网膜专科中心共同完成，发表于2025年《Acta Ophthalmologica》第103卷。

在慢性黄斑水肿，尤其是继发于糖尿病性视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）或视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion, RVO）的病例中，长期血-视网膜屏障破坏可导致毛细血管床重塑，形成telcaps。此类病变在慢性黄斑水肿患者中发生率可高达60%，常引起对抗血管内皮生长因子（anti-VEGF）或长效激素等玻璃体腔注射（intravitreal injections, IVIs）治疗的应答不佳或早期复发。既往已有研究提示对telcaps进行局灶性激光光凝可减少渗出、增强对IVIs的反应。因此，为规范此类激光治疗的临床决策与操作，该研究团队于2024年2月至5月采用改良德尔菲法开展专家共识研究。

研究设立了一个由10名法国黄斑激光专家组成的指导委员会（steering committee），负责制定并修订共识条目。通过文献回顾和临床经验整合，指导委员会最终形成了48条建议，涵盖激光治疗适应症、影像学评估、靶病灶选择、激光操作方式以及随访与再治疗五大主题。共有92名符合标准的法国视网膜专科医师受邀参与投票，最终42名完成第一轮问卷调查，41名于第二轮完成回复。所有参与专家每月至少完成8例黄斑激光治疗，分别来自私立、公立或混合执业背景，其中79%仅使用传统激光，9%仅使用导航辅助激光，12%两者兼用。

在第一轮投票中，25条建议达成强共识（strong consensus），1条达成一般共识（good consensus），18条未达成共识，4条因应答率过低无法评估。根据第一轮专家评分和自由评论，对部分条目进行了修改，并新增3条进入第二轮投票。最终，28条建议达到强共识，3条达到一般共识，16条未达成共识，4条无法解释。达成强共识的标准为超过75%的评分≥7且中位数≥8；仅满足其中一项定义为一般共识。

在适应症方面，专家强烈认可当黄斑水肿累及中心凹且引起显著视力下降时，应首选IVIs治疗。对伴有硬性渗出的中心凹外水肿，可优先考虑激光治疗。当黄斑水肿在规范IVIs治疗后持续或复发时，应积极排查telcaps。有效光凝telcaps有助于减少IVIs的注射频率，这一观点同样获得强共识。对于视力良好（如9/10）且telcaps距中心凹约1000 μm的病例，可单独行局灶激光；而对于累及中心凹且视力明显下降者，建议IVIs联合局灶激光。但关于是否对2型糖尿病患者或RVO患者治疗周边无灌注区以改善水肿或减少注射次数，专家未达成共识。

影像学方面，专家一致认为晚期吲哚菁绿血管造影（indocyanine green angiography, ICG-A）是显示telcaps的有效手段，尤其当ICG图像与彩色眼底照相叠加或结合OCT定位时可提高识别效率。OCT B扫描上表现为环状、直径大于150 μm、高反射壳和异质性内容物的孤立病变高度提示telcap。单个telcap直径通常≥150 μm，但部分患者表现为小于150 μm的成簇小血管异常，其生物学行为与典型telcaps相似，应按照相同原则治疗。OCT血管成像因telcap内血流湍动，分辨效能有限。若telcap在眼底照相和OCT上均清晰可见且距中心凹超过1000 μm，可不强制施行ICG-A引导激光。治疗当日应具备近1个月内的多模态影像资料。

在病灶选择上，专家达成强共识：不应治疗不伴有周围视网膜增厚的telcap；若视力优于20/25且病灶位于中心凹1000 μm以内，应避免激光。对于位于乳头黄斑束的telcap，若OCT未见与视神经纤维直接接触，可谨慎治疗，此为一般共识。然而，对于中心凹500 μm以内的病灶是否治疗，专家在不同视力水平下未取得一致意见；是否应在IVIs使视网膜变干后再行激光，或是在水肿状态下远离IVIs时间窗进行治疗，同样未达成共识。

激光操作方面的共识主要集中在安全性原则。专家强烈建议高近视眼中激光治疗应格外谨慎，因为存在瘢痕扩展和继发新生血管的风险；对激光系统内整合OCT以实时评估病灶反应表示肯定。传统激光治疗中，应避免使用广角接触镜，尽量采用50–100 μm的小光斑；治疗效果不需达到白色光凝反应，仅出现灰色或褐色色泽改变即可视为有效。对于大量点状telcaps，可采用分批、谨慎的补充激光治疗，属一般共识。EDTRS黄斑格栅光凝已不再适用于黄斑水肿。导航辅助激光使用人数较少，其具体参数未能形成可解释的共识，但建议首次治疗采用80–100 mW的低起始能量。关于577 nm黄激光是否优于532 nm绿激光、黄斑区玻璃膜疣或对侧眼活动性新生血管性年龄相关性黄斑变性是否为激光禁忌、屈光介质混浊需显著增加能量时是否应放弃激光、以及单次是否可以治疗多个telcaps等问题，均未达成共识。

随访与再治疗方面，专家一致建议激光疗效应在治疗后约3个月评估，以OCT上黄斑厚度下降为核心指标，同时结合渗出数量或面积减少等多模态结果。OCT显示telcap腔内高反射信号通常提示已形成血栓。治疗后短期内可能出现视力下降、渗出增加及中心凹厚度增高，但这并不影响最终疗效。若无解剖学改善，可在3个月后考虑再次激光；若部分有效且每次随访OCT参数持续改善，可不重复治疗，按季度随访。

该研究明确了临床工作中telcap相关激光治疗的基本原则：对规范IVIs应答不佳的黄斑水肿应排查telcaps；存在telcaps时若距中心凹≥1000 μm且伴随周围视网膜增厚，可考虑激光治疗；通常与IVIs联合。距中心凹小于1000 μm者优选IVIs。虽然对激光具体数值参数未取得统一意见，但专家一致支持采用小光斑、短时程、病灶灰化作为治疗终点。研究的局限性在于无法覆盖所有临床情况，导航辅助激光使用专家较少，部分建议无法达成共识。尽管如此，该共识首次在法国视网膜专家层面建立了对telcap激光治疗的高级别一致性建议，强调了标准化病灶选择和激光参数对提高治疗安全性与有效性的重要性。

本文的主要价值在于为血管性黄斑水肿中telcap的激光治疗提供了可操作的专家共识，尤其明确了影像学识别方法、适应症边界和随访评判节点。该研究同时提示，未来应开展随机对照研究进一步验证IVIs联合telcap局灶光凝的疗效，并推动激光参数标准化和导航辅助技术的临床普及。