经硬膜外静脉通路治疗脑脊液静脉瘘：当节段静脉无法进入时的替代路径

主要作者与机构

本研究由Sanjeev Sreenivasan、Alex Nguyen Hoang、Insun Chong、Orlando Diaz、Gavin W Britz及Kurt Yaeger等人完成。其中Sanjeev Sreenivasan、Alex Nguyen Hoang、Insun Chong、Gavin W Britz隶属于休斯顿卫理公会神经病学研究所神经外科（Neurosurgery, Houston Methodist Neurological Institute），Orlando Diaz隶属于休斯顿卫理公会研究所脑血管中心（Cerebrovascular Center, Houston Methodist Research Institute），通讯作者Kurt Yaeger隶属于威尔康奈尔医学中心（Weill Cornell Medical Center）。该研究以原创性研究论文（Original Research）的形式发表于 *Journal of NeuroInterventional Surgery*，并于2026年在线发表（Epub ahead of print），文献DOI为10.1136/jnis-2026-025709。

学术背景

本研究所属的科学领域为神经介入外科学与脑脊液动力学障碍的交叉领域，具体聚焦于自发性颅内低压（spontaneous intracranial hypotension, SIH）的血管内治疗。SIH最常见的病因之一是脑脊液静脉瘘（CSF venous fistula, CVF），其特征为蛛网膜下腔的脑脊液经硬膜缺损处直接漏入脊髓神经根孔旁的硬膜外静脉丛，继而引流至椎旁静脉或节段静脉。这种异常分流导致脑脊液容量下降，引发以直立性头痛为核心表现的临床综合征。

目前，经静脉血管内栓塞（endovascular transvenous embolization）已被确立为CVF的首选治疗方式。该技术通过股静脉入路，经下腔静脉、奇静脉或椎静脉系统，将微导管超选择性置入靶节段椎旁静脉及神经根静脉，注射液体栓塞剂Onyx以闭塞瘘口。然而，由于脊神经根孔区域的静脉解剖存在显著的个体差异，部分病例中靶节段椎旁静脉无法直接经奇静脉或椎静脉系统完成微导管插管——这在低位颈椎和上胸椎区域尤为突出。当标准经节段静脉入路失败时，传统处理方式往往转向经皮穿刺纤维蛋白胶注射或开放手术结扎根静脉，然而这些替代手段的创伤性及疗效均不及血管内栓塞。因此，寻找新的经静脉替代入路以避免开放手术，成为该领域的迫切需求。本研究的目的即在于评估通过邻近节段椎旁静脉进入硬膜外静脉丛（epidural venous plexus）及节段间吻合静脉（intersegmental vein），逆向导航至靶节段神经根孔静脉丛这一替代路径的技术可行性与临床结局。

详细研究流程

本研究为单中心回顾性病例系列分析，纳入2022年1月至2026年3月间在休斯顿卫理公会医院接受经静脉栓塞治疗的全部连续CVF患者。研究总队列共包含65例患者、69个CVF。所有患者术前的瘘口定位流程如下：首先进行动态CT脊髓造影（dynamic CT myelogram），患者按要求通过3 mL注射器吸气并屏气，以增强造影剂经瘘口向静脉系统的弥散显示。影像解读采用自发性颅内低压报告与数据系统（SIH RADS）评分，其中5分为明确阳性，3分及以下建议进一步行数字减影脊髓造影（DSM）确认。

在本总队列中，共12个CVF（11例患者）因靶节段椎旁静脉无法直接微导管插管而被定义为初始路径失败，随后尝试了经硬膜外途径的替代入路。其中7例患者、8个CVF最终获得了成功的硬膜外静脉插管并完成栓塞；另4个CVF虽尝试了替代入路但未能成功。技术流程的具体步骤如下：患者全身麻醉后置入股静脉鞘，给予肝素50 U/kg。采用同轴技术将6 Fr Benchmark导引导管（Penumbra）在5 Fr成角Select导管（Merit Medical）支撑下置入下腔静脉，并进一步选择至奇静脉或椎静脉系统。静脉造影确认节段静脉开口位置后，以Scepter 4×11 mm XC球囊微导管（Microvention）配合Aristotle 14微导丝（Scientia Vascular）尝试进入靶节段椎旁静脉。若该静脉经2–3次微导丝尝试后仍无法显影或无法插管，则转向邻近节段（上一或下一节段）的椎旁静脉，以微导丝先行进入硬膜外静脉丛。超选择性静脉造影确认微导管位于硬膜外静脉丛后，继续将微导丝向靶节段神经根孔方向导航，或经节段间吻合静脉路径推进。如存在定位不确定性，则行栓塞前Dyna CT确认微导管位于靶孔静脉丛。随后充盈球囊，注射Onyx 18或Onyx 34液体栓塞剂以闭塞侧方硬膜外静脉丛并反流填充孔静脉丛。术后拔除导管，使用闭合装置止血。术后常规给予乙酰唑胺（acetazolamide, ACZ）250 mg每日两次以预防反跳性头痛，并安排1周、1个月、3个月及6个月的临床随访。

数据分析采用Stata软件。正态性检验使用Shapiro-Wilk检验，连续变量以均值±标准差或中位数表示，组间比较采用单因素方差分析；分类变量以频数（百分比）表示，采用卡方检验。研究还进行了多变量逻辑回归分析，以探讨年龄、性别、侧别及症状持续时间对栓塞成功率的预测价值。

主要研究结果

在获得成功硬膜外通路的8个CVF中，7个（87.5%）通过邻近节段椎旁静脉成功插管。血管路径方面，7个CVF经股静脉—下腔静脉—上腔静脉—奇静脉轴完成硬膜外静脉丛插管，1个CVF经股静脉—下腔静脉—上腔静脉—椎静脉轴完成。硬膜外静脉丛路径在全部8个CVF中均被采用，其中1个CVF（12.5%）同时联合使用了节段间静脉路径。在1例左侧T2 CVF中，左侧C6椎旁静脉经颈段硬膜外静脉丛提供了跨越多个节段的成功逆行通路，这一长距离跨节段导航代表了该技术的显著突破。

在临床结局方面，成功的栓塞组中，短期（3个月）直立性头痛完全缓解率为100%。反跳性颅内高压（rebound intracranial hypertension, RIH）见于3例（42.8%），表现为卧位加重的非体位性头痛，均经布洛芬、水化及乙酰唑胺等保守治疗缓解。复发性SIH型头痛见于2例（28.5%）：其中1例在4个月随访时经CT脊髓造影发现新的右侧T11 CVF，另1例在栓塞部位出现复发瘘，最终接受了T3神经根显微手术结扎，该例被认定为临床失败（12.5%）。全组无相关术中并发症或栓塞相关术后并发症发生，亦无穿刺部位并发症。成功栓塞组的中位随访时间为6个月，总11例患者的中位随访时间为5个月。在69个CVF的总队列中，最终技术失败率为4.3%。

在4例替代通路失败的病例中，3例为左侧病变，3例经椎静脉路径尝试。失败原因包括：静脉造影无法显示椎旁静脉通道（2例）、0.014英寸微导丝在硬膜外静脉丛内推进困难（2例）。这些患者后续分别接受了靶向纤维蛋白胶注射、同侧肱静脉入路的二次栓塞尝试，或微创椎间孔切开并静脉丛电灼术。多变量回归分析未发现年龄、性别、侧别或症状持续时间与栓塞成功之间存在统计学显著关联。

结论与研究价值

本研究证实，当靶节段椎旁静脉无法经奇静脉或椎静脉系统直接插管时，通过邻近节段椎旁静脉进入硬膜外静脉丛，并辅以节段间吻合静脉路径，可以成为通往靶孔静脉丛的有效替代通路。在8个CVF中实现的100%技术可行性表明，这一策略能在相当比例的困难病例中避免开放手术。该研究为神经介入医师提供了一条可操作的技术路径，拓展了经静脉栓塞治疗CVF的适应范围。其科学价值在于深化了对脊髓静脉系统（特别是硬膜外静脉丛与节段间吻合网络）连接模式的理解，并首次系统性地描述了利用该网络进行长距离跨节段微导管导航的临床可行性。

研究亮点

本研究的核心亮点之一在于其展示了硬膜外静脉丛作为“天然备用通道”的临床实用性，尤其是在传统入路解剖受限的情况下。研究通过图例展示了从C6椎旁静脉向T2孔静脉丛的长距离逆行导航，这在既往文献中鲜有报道。此外，研究中采用了球囊微导管辅助Onyx注射的策略，有利于控制栓塞剂的近端反流并促进向孔静脉丛的定向渗透。在技术失败病例的亚组分析中，作者还结合了Cagnazzo等人提出的硬膜外静脉丛形态学分型进行解释，体现了对静脉解剖变异的深入理解。虽然样本量有限且随访异质性较大，但该研究为后续更大规模的前瞻性验证奠定了基础，并为临床上“先血管内、后手术”的治疗决策顺序提供了有力支撑。