欧洲抗风湿病联盟（EULAR）关于银屑病关节炎药物治疗的系统性文献研究：2023年更新指南的科学依据
作者与发表信息
本研究由Andreas Kerschbaumer（维也纳医科大学风湿病科）领衔，联合欧洲多国研究机构（包括葡萄牙里斯本高等护理学院、德国波鸿大学风湿病中心、英国利兹大学等）共同完成，发表于*Annals of the Rheumatic Diseases*（Ann Rheum Dis）2024年3月刊（卷83，页码760-774）。研究团队涵盖风湿病学、皮肤病学、流行病学等多领域专家，并得到EULAR官方支持。
研究背景与目标
银屑病关节炎（PsA，Psoriatic Arthritis）是一种与银屑病相关的慢性炎症性疾病，临床表现为关节炎、附着点炎、指（趾）炎，甚至可能导致关节畸形。随着靶向药物（如生物制剂和靶向合成DMARDs）的快速发展，2019年EULAR发布的PsA管理指南需基于新证据更新。本研究通过系统性文献综述（SLR，Systematic Literature Research），评估2019年至2022年间PsA药物治疗的疗效与安全性，为2023年指南更新提供依据。
核心内容与主要观点
1. 传统合成DMARDs（csDMARDs）的疗效与局限性
- 甲氨蝶呤（MTX）与来氟米特（LEF）联用：COMPLETE-PsA试验显示，MTX+LEF联合疗法在改善疾病活动度（PASDAS评分）上优于MTX单药（治疗差异-0.6，p=0.025），但胃肠道不良反应（如恶心、转氨酶升高）更显著。
- 证据缺口：目前缺乏csDMARDs与安慰剂的直接对照试验，其疗效多通过间接比较评估。
2. 生物制剂（bDMARDs）的扩展证据
- IL-17抑制剂：
- Secukinumab：MAXIMISE试验首次证实其对中轴型PsA的疗效（ASAS20应答率63%-66% vs 安慰剂31%，p<0.001），ULTIMATE试验通过超声证实其显著改善滑膜炎（p=0.004）。
- Bimekizumab（IL-17A/F双靶点）：BE OPTIMAL试验显示其ACR50应答率显著优于安慰剂（44% vs 10%，p<0.001），但真菌感染风险略高（5% vs 1%）。
- IL-23-p19抑制剂：
- Guselkumab：DISCOVER-1/2试验中，每4周或8周给药均显著改善关节炎和皮肤症状（ACR20应答率52%-64% vs 安慰剂22%-33%），且对中轴症状有潜在益处（BASDAI评分改善）。
- Risankizumab：KEepsAKE 1/2试验显示其在难治性PsA中有效（ACR20应答率51%-57%），且安全性良好（无结核或恶性肿瘤信号）。
3. 靶向合成DMARDs（tsDMARDs）的新进展
- JAK抑制剂：
- Upadacitinib：SELECT-PsA 1试验中，15mg/30mg剂量均优于安慰剂（ACR20应答率57%-79%），但30mg剂量与更高感染风险相关（严重感染率3.9/100患者年）。
- Deucravacitinib（TYK2抑制剂）：Ⅱ期试验显示其ACR20应答率显著（52.9%-62.7% vs 31.8%，p<0.05），但痤疮样皮疹发生率略高（2.9%-3%）。
4. 治疗策略与减停方案
- 联合治疗：GO-DACT试验证实，MTX+戈利木单抗（TNF抑制剂）联合治疗指炎优于MTX单药（p=0.026）。
- 减停策略：SPIRIT-P3试验表明，停用Ixekizumab后患者复发风险显著增加（中位复发时间22.3周），但重启治疗可快速恢复疗效（95%患者重新达到缓解）。
5. 安全性分析
- 感染风险：IL-17抑制剂（如Secukinumab）与念珠菌感染风险相关（4% vs TNF抑制剂2%）；JAK抑制剂（如Upadacitinib）的严重感染和带状疱疹风险较高。
- 心血管与肿瘤风险：长期数据未发现IL-23抑制剂增加主要不良心血管事件（MACE）或恶性肿瘤风险，但JAK抑制剂需警惕高危人群的血栓事件。
研究意义与价值
1. 临床实践：为PsA的靶向治疗选择提供分层依据，例如IL-17抑制剂优先用于中轴或皮肤受累患者，IL-23抑制剂适用于安全性要求较高的患者。
2. 指南更新：直接支持2023年EULAR指南新增关于IL-23抑制剂、JAK抑制剂及减停策略的推荐条目。
3. 研究空白：指出需更多头对头试验比较不同机制药物，以及针对特殊人群（如合并心血管疾病）的安全性研究。
亮点与创新性
- 全面性：涵盖2019-2022年38篇关键文献（30项试验），首次系统评估IL-23-p19抑制剂和TYK2抑制剂在PsA中的价值。
- 方法学严谨：采用EULAR标准操作流程，由两名研究者独立筛选文献，并通过Newcastle-Ottawa量表和Cochrane工具评估偏倚风险。
- 临床转化性：明确不同药物对PsA各亚型（如指炎、中轴病）的疗效差异，助力个体化治疗。
局限性
- 部分数据来自会议摘要（如Izokibep的Ⅱ期试验），需等待完整发表验证。
- 安全性分析中观察性研究的异质性较高，需谨慎解读关联性结论。
（注：全文术语首次出现时保留英文原名，如DMARDs=抗风湿病改善病情药物，ACR20=美国风湿病学会20%改善标准）