作者与发表背景

本文作者包括 Lotte Boxhoorn, Rogier P. Voermans, Stefan A. Bouwense, Marco J. Bruno, Robert C. Verdonk, Marja A. Boermeester, Hjalmar C. van Santvoort 和 Marc G. Besselink，作者来自荷兰的多个科研机构和医院，包括 Amsterdam UMC, Maastricht University Medical Center+, Erasmus University Medical Center 和 St. Antonius Hospital 等。文章发表于《The Lancet》杂志，于2020年9月5日出版。

文章主题与背景

本文主题为急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP）。急性胰腺炎是一种表现多变且潜在致命的疾病，也是高收入国家中最常见需要急诊入院治疗的胃肠道疾病之一，其年发病率约为每10万人34例。本文旨在综述急性胰腺炎的诊断标准、病因、分类方法、治疗策略及最新发展，强调近年来多学科、个性化和微创治疗方法的进步，同时讨论未解的研究问题。

文章的主要观点

1. 急性胰腺炎的诊断

文中指出急性胰腺炎的诊断需符合以下三项标准中的两项： 1. 上腹部疼痛； 2. 血清淀粉酶或脂肪酶水平高于正常上限的三倍； 3. 影像学上显示急性胰腺炎相关的典型表现（如增强CT、MRI或腹部超声）。

对于临床与实验室指标明确的病例，影像学检查通常不必用于确诊，但在存在诊断不确定性的早期阶段，可使用影像学进行进一步评估。此外，坏死性胰腺炎通常在72至96小时后才可通过影像学检测发现。

2. 急性胰腺炎的分类

文章采用修订版亚特兰大分类法（Revised Atlanta Classification）将急性胰腺炎分为三种类型： - 轻度急性胰腺炎（Mild AP）：无局部或全身并发症及器官衰竭； - 中度重症急性胰腺炎（Moderately Severe AP）：局部或全身并发症和短暂的器官衰竭（<48小时）； - **重症急性胰腺炎（Severe AP）**：持续的单个或多个器官衰竭（>48小时），其死亡率为20%-40%。

文中还提到了一种替代的基于决定因素的分类方法（Determinant-Based Classification），该方法基于器官衰竭的持续时间（短暂或持续）和胰腺或胰腺周围坏死的状态（无菌性或感染性）进行更细致的分组。

3. 急性胰腺炎的病因

急性胰腺炎最常见的病因是胆结石（占45%）和酒精滥用（占20%）。较少见的病因包括药物、ERCP检查、高钙血症、高甘油三酯血症、感染、遗传和自身免疫性疾病等。文中提到，尽早鉴别病因可以有效降低疾病复发风险，而对于标准检测未发现明确病因的患者，需要进一步评估。

4. 治疗策略

(1) 初始治疗

初始治疗主要为支持治疗，包括密切监测生命体征、液体复苏、止痛及营养支持。文献强调，液体复苏对改善预后至关重要，推荐使用乳酸林格氏液（Ringer’s Lactate solution）进行目标导向的液体复苏。这种液体比生理盐水相比，可降低全身炎症反应系统（SIRS）的风险，同时减少C反应蛋白的浓度。

(2) 止痛管理

严重腹痛是急性胰腺炎最主要的症状之一。一些研究显示，使用阿片类药物能够减少补充镇痛药的需求。另外，使用硬膜外麻醉可能有助于改善胰腺的灌注并降低病死率，但还需进一步研究。

(3) 营养支持

研究表明，早期胃管营养（nasogastric feeding）与鼻空肠管营养（nasojejunal feeding）在安全性和耐受性上无显著差异。对于不能自主摄取足够热量的患者，建议在72小时后启动肠内营养（Enteral Nutrition, EN），而不建议常规使用肠外营养（Parenteral Nutrition, PN）。

(4) 胆源性胰腺炎的治疗

对于胆源性胰腺炎患者，急诊ERCP（Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography）仅适用于伴有胆管炎或持续胆汁淤积的病例。对于预测为重症的胆源性胰腺炎，早期常规ERCP并不能降低病死率或重症并发症的发生率。

5. 局部并发症的管理

局部并发症包括胰腺内或胰周液体积聚，以及坏死性胰腺炎带来的感染性积聚（如包裹性坏死）。文中提出： - 对于非感染性坏死积液，多数情况下可保守治疗；若需干预，建议延迟至壁化阶段（通常为疾病发生后的4-8周）。 - 对于感染性坏死，一般需要广谱抗生素治疗并结合微创介入（如经皮穿刺引流或内镜引流）。

“Step-Up Approach”逐步干预策略成为标准疗法，与传统开腹手术相比可降低主要并发症和死亡率。

6. 预防复发

文中强调一些高复发风险的因素，例如酒精消费和吸烟，同时建议针对胆源性急性胰腺炎患者在首次住院期间或坏死性病变消退后尽早进行胆囊切除术。对于反复发作的特发性急性胰腺炎，应采用更加全面的诊断策略，例如重复经腹超声检查、内镜超声检查和磁共振胰胆管造影（MRCP）。

7. 胰腺功能不全

急性胰腺炎的患者可能发生内分泌及外分泌功能障碍： - 外分泌功能不全可导致脂肪泻和营养不良，其诊断方法包括粪便弹性蛋白酶-1（Faecal Elastase-1）检测。 - 内分泌功能不全通常表现为糖尿病的发生，称为胰腺外分泌相关糖尿病（Diabetes of the Exocrine Pancreas）。

8. 未来研究展望

文中指出多个未来研究的方向： - 探索早期SIRS的干预策略； - 制定更精确的液体疗法方案； - 进一步明确感染性坏死干预的优化时机； - 优化使用LAMS（Lumen-Apposing Metal Stents）的安全性及成本效益分析； - 为预防胰腺炎复发设计更有效的诊断和治疗算法。

文章的意义与价值

本文综述了急性胰腺炎这一复杂疾病的最新诊断、治疗进展及未来研究方向。其意义在于为医学从业者和研究人员提供了一个全面的参考基准，能够指导临床实践并为未来的胰腺炎研究奠定基础。文中总结的微创手术的改进方法为患者带来了更好的预后，同时强调多学科团队合作的重要性，这对医疗体系也具备现实意义。