这篇题为《Surgical Management of Intracranial Atherosclerotic Disease: Current Evidence and Future Directions in Stroke Prevention》的文档是一篇发表在期刊J. Vasc. Dis. 2026年卷5第1期上的综述文章。本文由Enes Demir, Deondra Montgomery, Henry Freeman, Maryam Zeinali, Denise Baloi, Brandon Lucke-Wold 和 Michael Karsy 联合撰写，作者单位分别来自土耳其埃斯基谢希尔奥斯曼加齐大学医学院、美国密歇根州立大学人类医学院、伊朗马赞德兰医科大学医学院、美国佛罗里达大学神经外科以及密歇根大学神经外科。
本文的主题是颅内动脉粥样硬化性疾病（Intracranial Atherosclerotic Disease, ICAD）的手术管理。ICAD是全球范围内，尤其是在亚洲、黑人和西班牙裔人群中，缺血性中风的主要病因。尽管强化内科治疗（Intensive Medical Management, IMM）取得了进展，但其复发率仍然很高。这篇综述旨在系统性地梳理当前关于ICAD外科及血管内治疗方式的证据，包括颅外-颅内搭桥、脑-硬膜-动脉-血管融通术（Encephaloduroarteriosynangiosis, EDAS）、血管成形术以及混合再血管化策略，并探讨未来在脑卒中预防领域的研究方向。
本文的第一个主要观点是，ICAD的疾病负担存在显著的种族和地域差异，并且其卒中发生机制复杂多样，这构成了探索外科治疗必要性的基础。文章指出，ICAD是缺血性卒中的全球主要病因，其患病率在亚洲、黑人和西班牙裔人群中显著高于白种人。例如，在美国，非西班牙裔白人的发病率约为1/10万，而非洲裔美国人的发病率可高达15/10万。在因缺血性脑血管事件住院的患者中，有症状ICAD的发病率从非西班牙裔白人的1%到亚洲人群的50%不等。除了种族因素，年龄增长以及高血压、糖尿病、高脂血症等传统风险因素也与ICAD患病率密切相关。支持这一观点的证据来自多项流行病学研究，如Qiao等人的研究显示黑人男性的ICAD负担最重；Leung等对香港中国患者的尸检研究发现颅内动脉粥样硬化比颅外更严重，且与高血压、糖尿病等风险因素特定相关；新加坡和美国的队列研究也证实了南亚人群颅内大动脉疾病的高发率。在病理生理学方面，文章详细阐述了ICAD导致缺血性卒中的三种主要机制：血栓栓塞、低灌注和原位血栓形成。血栓栓塞源于不稳定斑块的破裂和远端栓塞；低灌注则由严重狭窄和侧支循环不良导致远端灌注压不足引起；原位血栓形成则是在狭窄最严重处因血流动力学改变引发的局部血栓。这些证据共同说明，ICAD并非静态的管腔狭窄，而是一个涉及内皮损伤、血栓形成和灌注受损的动态血管综合征，其复发风险高，部分患者即使接受强化内科治疗仍会经历缺血事件，这为对特定患者群考虑外科干预提供了理论依据。
本文的第二个主要观点是，强化内科治疗是目前ICAD的标准一线疗法，但随机对照试验表明其效果有限，且血管内治疗（特别是支架植入术）在主要临床试验中未能显示出超越内科治疗的优越性，甚至带来更高的围手术期风险。文章回顾了SAMMPRIS、VISSIT和CASSISS等里程碑式的随机对照试验。SAMMPRIS试验表明，与使用Wingspan支架系统的支架植入术相比，强化内科治疗（包括双联抗血小板、高强度他汀和严格控制危险因素）更安全、更有效，支架组30天卒中或死亡风险为14.7%，而内科治疗组为5.8%。VISSIT试验也发现球囊扩张支架增加了卒中或短暂性脑缺血发作的风险。最近的CASSISS试验进一步证实，在优化内科治疗的基础上，增加经皮腔内血管成形术和支架植入术并未能显著降低卒中或死亡风险。支持这些结论的数据清晰：CASSISS试验中支架组30天卒中或死亡率为5.1%，内科组为2.2%；随访3年，支架组死亡率也更高。这些试验结果共同确立了IMM作为一线治疗的地位，并指出支架植入术应仅限于经过严格筛选、内科治疗失败的特定病例。文章同时指出血管内治疗面临的挑战，如支架内再狭窄率较高（一项2023年荟萃分析显示约为22%），以及围手术期风险尽管在经验丰富的中心有所下降，但疗效仍不确定。
本文的第三个主要观点是，对于经过严格筛选、存在血流动力学障碍且内科治疗无效的ICAD患者，外科再血管化手术（包括直接搭桥和间接再血管化）可能是一种有益的治疗选择。文章批判性地回顾了历史上关于颅外-颅内搭桥手术的临床试验，如1985年的EC-IC搭桥试验和2011年的颈动脉闭塞手术研究（Carotid Occlusion Surgery Study, COSS），这些试验均未能证明搭桥手术优于单纯内科治疗。然而，文章指出这些试验的局限性在于患者选择上缺乏基于血流动力学的精准筛选，纳入了许多侧支循环良好、未必能从血流重建中获益的患者，从而稀释了手术的潜在益处。随后，文章引用了更近期的研究，表明在采用先进的生理影像学（如正电子发射断层扫描氧摄取分数PET-OEF、灌注MRI）进行严格筛选的患者中，手术可能带来获益。例如，中国多中心闭塞手术研究（CMOSS，2023年）报告，虽然复合终点呈中性，但手术组在30天后的同侧卒中发生率显著低于内科组（2.0% vs. 10.3%）。在间接再血管化方面，脑-硬膜-动脉-血管融通术（EDAS）被证明在治疗烟雾病和其他颅内狭窄闭塞性疾病中有效。Wang等人的研究显示，EDAS联合IMM治疗症状性ICAD，围手术期并发症率低，长期结果良好，且进行性血管造影再血管化与卒中复发减少相关。Gonzalez等人的研究也表明EDAS联合IMM能带来持久的无卒中生存，并且相比单纯IMM更具成本效益。这些证据表明，外科手术（直接或间接）的最佳获益人群是那些存在明确血流动力学衰竭（如PET-OEF升高、脑血管储备力CVR下降）证据的患者，而非仅基于血管造影显示的狭窄程度。
本文的第四个主要观点是，现代影像学和人工智能技术的进步正在彻底改变ICAD患者的评估和手术候选者选择流程，推动治疗向个体化、精准化方向发展。文章强调，准确识别可能从手术中获益的患者，越来越依赖于能够超越管腔狭窄、评估斑块成分、血流动力学损害和灌注状态的先进成像技术。高分辨率血管壁磁共振成像（Vessel-Wall MRI, VWI）可以识别斑块增强、阳性重塑和斑块内出血等不稳定斑块特征，这些特征与复发事件风险相关。灌注成像（如CT灌注、MR灌注）可以量化低灌注的程度，区分血流限制性ICAD与其他卒中亚型。计算流体动力学（Computational Fluid Dynamics, CFD）可以通过CTA数据建模，估算跨狭窄段的压力梯度和壁面剪切应力，从而评估狭窄的生理学影响，这种功能性损害可能与解剖学严重程度不一致。此外，人工智能（AI）和机器学习算法在整合多模态数据（临床、影像、血流动力学参数）方面展现出巨大潜力，可用于识别缺血风险和治疗反应的微妙预测因子，构建预测模型，从而更精确地筛选高危患者。这些技术进步共同促成了从结构性影像到病理生理影像的范式转变，为实现基于生理学的个性化管理框架奠定了基础。
本文的第五个主要观点是，未来ICAD的管理方向是构建个性化的、多模式的、结合内科、外科和技术进步的综合治疗框架，并需要通过精心设计的随机对照试验来提供高级别证据。文章展望了多个未来研究方向。在技术层面，包括研究新型移植物材料（如肝素涂层合成移植物、组织工程血管移植物）、探索血流导向装置在ICAD中的潜在应用、以及机器人辅助和微创手术技术的发展。在临床研究层面，最迫切的需求是开展设计严谨、有足够效力的随机对照试验。这些试验需要整合现代最佳手术技术、标准化的围手术期管理、客观的血流动力学终点（而非仅血管造影结果），并纳入多样化的患者群体以确保结果的普遍适用性。试验设计应比较手术与内科治疗，并探索两者在混合策略中的互补作用。文章还提出了“预防性外科干预”这一前瞻性概念，即在经过筛选的、具有进展性血流动力学不全或高风险斑块特征的极高危患者中，考虑早期手术干预以预防灾难性卒中，而非仅仅在卒中发生后进行挽救。这代表了一种从被动治疗向主动预防的范式转变。最终，文章总结道，ICAD管理的未来在于循证外科科学、数据驱动诊断和个性化脑血管护理的交叉点。通过整合AI增强成像、生物标志物发现和精准外科技术，该领域有望从被动反应模式转向预测性、预防性和患者特异性的框架。
这篇综述文章具有重要的学术价值和临床指导意义。它系统性地梳理和评价了ICAD外科治疗领域的现有证据，清晰地指出了当前标准治疗（强化内科治疗）的局限性和外科治疗的潜在空间。文章特别强调了基于生理影像的精准患者选择是外科成功的关键，这一观点对临床实践具有直接的指导作用。同时，文章全面展望了未来研究方向，包括技术创新、试验设计理念和个性化治疗框架的构建，为后续研究提供了清晰的路线图。对于脑血管病领域的神经内科医生、神经外科医生、神经介入医生和研究人员而言，本文是一份关于ICAD手术管理当前认知和未来挑战的权威性总结。