本研究由山东大学齐鲁医院骨科的徐荣坤、王亮、杨新宇等医生共同完成，通讯作者为王连雷和刘新宇。该论文发表于 Neurosurgery 期刊，于2025年5月1日在线发表。
本研究属于脊柱外科微创手术领域。腰椎间盘突出症（lumbar disk herniation, LDH）是导致腰腿痛的常见疾病，每年约有1%-5%的人群受其影响。密歇根州立大学（Michigan State University, MSU）分型是常用的影像学分型方法，其中3型（size-3）指突出物延伸至椎弓根尾外侧水平，造成严重的神经根压迫，手术难度大、术后神经功能障碍风险高。经皮内镜下经椎间孔椎间盘切除术（percutaneous endoscopic transforaminal diskectomy, PETD）和单侧双通道内镜下椎间盘切除术（unilateral biportal endoscopic diskectomy, UBED）均是治疗LDH的主流微创术式，但对于MSU 3型LDH的疗效比较尚缺乏充分证据。因此，本研究旨在通过为期2年的回顾性队列研究，比较PETD与UBED治疗L4/5节段MSU 3型LDH的临床和影像学结果。
研究纳入2019年6月至2022年6月期间在山东大学齐鲁医院接受手术的138例L4/5单节段MSU 3型LDH患者，其中PETD组75例，UBED组63例。纳入标准包括：具有腰背痛或下肢放射痛症状；MRI和CT证实L4/5单节段突出且与症状相关；MSU分型为3a、3b或3ab；保守治疗超过3个月无效；临床及影像学资料完整且随访至少2年。排除标准包括：多节段LDH、既往腰椎手术史、高度游离型突出（Lee分型1区和4区）、腰椎管狭窄、滑脱、不稳、严重钙化或椎体后缘巨大骨赘、感染、肿瘤或外伤。两组患者的性别、年龄、体质指数、MSU分型构成和术前症状持续时间均无统计学差异。
手术操作方面，PETD在局部麻醉下进行。在透视引导下将18G穿刺针插入目标椎间盘，正位透视针尖位于L4/5节段椎弓根内侧线，侧位透视位于椎体后缘线。注入1毫升造影剂将髓核染成蓝色，沿导丝插入锥形钝头扩张器，再置入斜面椭圆形工作套管。若置管困难，则使用环锯行椎间孔成形术。随后经工作套管插入内镜，用内镜钳和射频探头摘除突出髓核。UBED在全身麻醉下进行。根据正位透视确定入路标记，头侧和尾侧切口分别位于椎弓根内缘及目标节段上位椎板下缘上下1.5厘米处。头侧切口作为内镜通道，尾侧切口作为工作通道，分别做6毫米和10毫米切口。钝性分离软组织创建工作空间，用射频探头清除椎板与黄韧带间软组织，再用磨钻和椎板咬骨钳去除部分椎板及黄韧带，显露神经根后将其牵开，摘除突出髓核直至神经根完全松解。
临床评价指标包括术后第1天和第3天的切口疼痛视觉模拟评分（visual analog scale, VAS）、术前及术后1周、3个月、12个月和24个月的腰痛VAS评分（VAS-B）、腿痛VAS评分（VAS-L）和Oswestry功能障碍指数（Oswestry Disability Index, ODI）；采用改良MacNab标准评估患者满意度；记录手术时间、切口长度、术中透视次数、术中出血量、术后住院天数、总住院费用、血清肌酸磷酸激酶（creatine phosphokinase, CPK）水平及CPK比值（术后第1天/术前）等围手术期数据。影像学评价方面，利用3D Slicer软件对术前和术后第1天的L4、L5椎体进行三维建模，计算术中骨丢失体积（intraoperative bone loss volume, IBLV），即术前L4和L5椎体体积之和减去术后体积之和。椎旁肌-椎间盘比值（muscle-disk ratio, M/D）通过测量双侧多裂肌和竖脊肌的功能性横截面积（排除脂肪浸润区域，阈值设为120）与同节段椎间盘面积的比值获得。椎间高度指数（intervertebral height index, IHI）采用改良的失真补偿伦琴分析法计算，即椎间高度与上位椎体前后径的比值。采用SPSS 26.0软件进行统计分析，组间比较用独立样本t检验、χ²检验和Mann-Whitney U检验，组内比较用配对t检验，P < 0.05为差异有统计学意义。
研究结果显示，两组患者术后VAS-B、VAS-L和ODI评分均较术前显著下降（P < 0.05），但两组间在各随访时间点均无统计学差异。然而，PETD组术后第1天和第3天的切口疼痛VAS评分显著低于UBED组（2.6±1.0 vs 3.1±0.9，P = 0.002；1.1±0.8 vs 1.5±0.9，P = 0.007）。改良MacNab标准评估的优良率在UBED组为87.30%，PETD组为86.67%，差异无统计学意义。围手术期数据方面，PETD组在手术时间（77.67±22.60分钟 vs 130.87±41.65分钟）、切口长度（0.71±0.08厘米 vs 1.73±0.24厘米）、术中出血量（14.73±2.71毫升 vs 73.16±12.35毫升）、术后住院天数（2.01±1.05天 vs 3.38±1.61天）和总住院费用（23691.27±5065.86元 vs 32294.40±3527.20元）方面均显著优于UBED组（均P < 0.001）；但PETD组术中透视次数显著多于UBED组（3.84±0.74次 vs 2.76±0.64次，P < 0.001）。术后第1天血清CPK水平（120.48±48.85 U/L vs 153.32±48.15 U/L）和CPK比值（1.40±0.23 vs 1.82±0.56）在PETD组均显著低于UBED组（均P < 0.001）。影像学结果显示，PETD组IBLV显著小于UBED组（0.79±0.26 cm³ vs 2.07±0.48 cm³，P < 0.001）。M/D比值在两组术后均较术前下降，但组间及组内差异均无统计学意义。IHI在两组术后亦无显著变化。并发症方面，PETD组2例（2.67%）发生神经根损伤，UBED组1例硬膜撕裂和1例神经根损伤（3.17%），差异无统计学意义。复发率PETD组为2.67%（2例），UBED组为1.59%（1例），差异亦无统计学意义。所有复发和并发症患者经相应处理后最终随访均获得良好结果。
本研究结论认为，PETD和UBED均能有效治疗L4/5节段MSU 3型LDH，获得满意的临床疗效。与UBED相比，PETD在局部麻醉下进行，具有更好的术后早期切口疼痛缓解、更高的围手术期生活质量和更低的手术侵袭性。尽管UBED对MSU 3型LDH同样有效，但仍需进一步改进以缩小与PETD之间的差距。临床实践中应根据具体病例特征审慎选择手术方式。
本研究的亮点在于：第一，聚焦于MSU 3型这一难治性LDH亚型，填补了该特定分型下内镜术式比较的证据空白；第二，采用3D Slicer软件进行三维骨丢失体积量化，比传统二维最大密度投影更能精确评估手术对骨性结构的破坏；第三，结合血清CPK水平和M/D比值等多个维度综合评价手术侵袭性，为微创术式的选择提供了较为全面的依据。此外，研究发现两种术式的复发均发生于高椎管占位（3b型）患者且出现在术后2年，提示对此类患者需重视长期随访。研究的局限性在于为回顾性设计，样本量相对较小，且为单中心研究，未来需要前瞻性多中心大样本研究进一步验证。