关于《基于扎根理论的公立医院DIP亏损病组优化策略研究》的学术研究报告
本文旨在向国内卫生管理与卫生政策领域的研究同仁介绍一项发表于《Chinese Hospital Management》期刊2025年4月第45卷第4期的原创性研究。该研究题为《基于扎根理论的公立医院DIP亏损病组优化策略研究》，由郑州大学公共卫生学院的苏明珠、华中阜外医院·郑州大学华中阜外医院、河南省心血管病新技术评估与转化工程技术研究中心及河南省医院管理研究院的张禄生、赵要军（通信作者）、王素贤、穆子涵、于雪晴、郭梓旭、刘函等学者共同完成。本研究得到了中原医创基金会医院管理研究项目及河南省医学科技攻关计划软科学项目的资助。
一、 研究的学术背景与研究目的
本研究属于卫生政策与医院管理交叉领域，聚焦于中国当前深化医疗保障制度改革的核心议题之一——医保支付方式改革。具体而言，研究关注的是按病种分值付费（Diagnosis-Intervention Packet， DIP）这一支付模式在公立医院实际运行中遇到的挑战。背景知识方面，研究指出，根据国家医疗保障局2021年11月印发的《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，到2025年底，DIP支付方式将覆盖所有符合条件的医疗机构。DIP支付的实质是基于疾病诊断与治疗的共性特征对病例进行分类和资源消耗对比，旨在匹配本土医保管理现状。然而，从实践来看，大多数医院在实施DIP后出现了不同程度的病组亏损现象，这给公立医院的可持续运营带来了严峻挑战。
在此背景下，本研究具有明确的现实针对性与理论探索价值。其核心目的在于：针对DIP支付方式改革下公立医院普遍面临的病组亏损问题，深入探究其背后的多重影响因素，并在此基础上构建系统性的优化策略模型。研究采用质性研究方法中的扎根理论，旨在从医院内部管理者和临床一线人员的视角，挖掘出导致亏损的深层次、情境化原因，从而为医院管理和医保政策完善提供实证依据和理论指导。
二、 研究的详细工作流程
本研究是一项严谨的质性研究，其工作流程主要包括四个核心环节：研究设计与对象选择、数据收集、数据处理与编码分析、理论模型构建与检验。
第一环节：研究设计与对象选择。 研究于2023年7月至9月期间，在河南省一家三级甲等公立医院（文中提及为心血管病专科医院）展开。研究采用“目的性抽样”与“滚雪球抽样”相结合的策略，以确保样本能够最大程度地提供与研究主题相关的深度信息。最终，研究共抽取了19位“知情人”作为访谈对象。这些对象并非随机选择的患者或普通员工，而是精心挑选的、对DIP运行有直接经验和深刻理解的内部关键人物。样本构成包括：1）2022年下半年DIP结余与亏损金额排名靠前科室的相关医务人员；2）负责医疗、医保管理的行政人员；3）医院主管运营的院领导。这种样本结构确保了信息来自政策执行（临床）、管理监督（行政）和战略决策（领导）三个层面，具有高度的代表性和信息饱和度。样本的具体情况为：男性10人，女性9人；年龄覆盖35-65岁；工作年限均在10年以上；职称涵盖正高级、副高级及以下；学历以本科及以上为主；专业领域包括医院管理（4人）和临床医疗（15人）。
第二环节：数据收集。 研究采用“半结构式访谈”作为主要数据收集方法。访谈提纲围绕五个核心问题展开，旨在全面探查DIP亏损的原因、影响及改进建议，例如探究是否存在“努力提升质量仍亏损”的病组及其原因、DIP对哪些病组亏损影响最显著、对护理工作的调整、医院总费用变化及控制措施、以及政策存在的问题和完善建议。每次访谈由两名研究人员共同完成，一人负责引导交流，另一人负责记录，访谈时长平均为35分钟。所有访谈录音均使用科大讯飞软件进行转录，最终形成了总计95，469字的书面文本资料，为后续分析奠定了坚实的数据基础。
第三环节：数据处理与编码分析。 这是本研究运用扎根理论方法的核心步骤，过程系统且规范。研究团队采用“双人录入法”确保转录文本的准确性，并使用专业的质性数据分析软件MaxQDA（2022版）对文本进行三级编码分析。 1. 开放式编码： 研究人员对近10万字的访谈文本进行逐字逐句的阅读、分析和比较，将受访者的原始语句进行初步概念化。这是一个“打散”和“标签化”的过程。例如，将“耗材遴选机制有待完善”、“耗材价格透明度不高”等表述归纳为“耗材管控”这一初始概念。经过此过程，研究者从原始资料中抽象出54个初始概念。随后，通过不断比较和归纳，将这些意义相近的初始概念聚类，形成了13个更具概括性的初始范畴，例如“耗材管控”、“DIP病组管理”、“临床路径”、“绩效考核”、“医疗新技术”等。每个范畴都包含了若干条具体的初始概念，并统计了其出现的频次（条数），如“耗材管控”范畴下包含了68条原始语句。 2. 主轴编码： 在开放式编码的基础上，研究者进一步分析这13个初始范畴之间的内在联系和逻辑关系，对其进行归类整合。通过寻找范畴之间的因果、情境、策略等关系，将13个初始范畴归纳为6个主范畴。例如，将“诊疗行为”、“临床路径”、“监管评价”这三个与医疗服务过程和质量相关的初始范畴，归并为“质量提升”这一主范畴；将“DIP病组管理”、“降本增效”、“耗材管控”、“药品管控”这四个与资源消耗和费用控制相关的范畴，归并为“成本控制”主范畴。其他主范畴还包括“薪酬调整”（对应绩效考核、病案填写）、“非物质激励”（对应医德医风）、“政策协商”（对应医保谈判、病人特异）和“技术创新”（对应医疗新技术）。 3. 选择性编码： 这是提炼核心故事线、构建理论模型的关键步骤。研究者对6个主范畴进行深入分析，寻找能够统领所有范畴的“核心范畴”。最终，提炼出3个核心范畴：“内部管理”（涵盖质量提升、成本控制）、“激励驱动”（涵盖薪酬调整、非物质激励）和“外部协调”（涵盖政策协商、技术创新）。这三大核心范畴构成了理解DIP亏损病组优化机制的理论框架。
第四环节：理论模型构建与饱和度检验。 基于三级编码的结果，研究构建了“DIP亏损病组的优化机制模型”。该模型揭示了在DIP支付模式下，公立医院要实现病组扭亏为盈（即“财务正向结余”），需要三大系统协同作用：首先，医院需强化内部控制（内部管理），通过规范诊疗和成本控制实现降本增效；其次，需依托有效的激励机制（激励驱动），将成本管理策略与医务人员绩效相结合，确保内部措施得以落实；最后，离不开医保政策的外部支持（外部协调），通过合理的补偿和协商机制，保障医院获得合理回报，激发其执行政策的积极性。三者相互关联，共同推动优化目标的实现。为验证理论的严谨性，研究进行了“理论饱和度检验”，即用预留的3份访谈资料进行编码，未发现新的概念或范畴，表明上述模型已能充分解释所收集的数据，理论达到饱和。
三、 研究的主要结果及其逻辑关联
本研究通过系统的扎根理论分析，产生了一系列层层递进、逻辑严密的研究结果，最终导向一个整合性的理论模型。
在开放式编码阶段，研究得到了54个具体的初始概念和13个初始范畴。这些结果并非简单的列表，而是深刻反映了医院在DIP下面临的多维度、具体化的困境。例如，“耗材管控”范畴下高频出现的概念（68条）揭示了医院在材料成本控制上面临的机制不完善、标准不统一、价格不透明等问题。“DIP病组管理”范畴（39条）则反映了医务人员对DIP认知不足、培训效果不佳、信息系统支持不够等管理短板。“临床路径”范畴（25条）和“诊疗行为”范畴（10条）共同指向了诊疗规范执行不力这一核心临床问题。“医疗新技术”范畴（24条）和“医保谈判”范畴（21条）则凸显了新技术应用与现行医保支付政策之间的张力，以及特病单议等政策协商机制存在的流程复杂、界限模糊等问题。这些丰富的初始范畴为后续提炼更高层次的规律奠定了基础。
在主轴编码阶段，研究将分散的初始范畴整合为6个主范畴。这一整合过程清晰地展示了问题背后的逻辑结构。例如，“质量提升”和“成本控制”这两个主范畴，实际上指向了医院内部运营管理的两个核心维度：既要保证医疗服务的规范与安全，又要高效利用资源控制费用。而“薪酬调整”和“非物质激励”则共同构成了驱动医务人员行为的“激励驱动”系统。“政策协商”和“技术创新”则反映了医院与外部医保支付体系互动、以及医学技术进步带来的外部挑战与机遇。这些主范畴的归纳，使得复杂的现象变得更有条理，初步形成了分析框架。
在选择性编码和模型构建阶段，研究取得了最核心的成果。三大核心范畴——“内部管理”、“激励驱动”、“外部协调”——的提炼，以及最终优化机制模型的构建，标志着研究从现象描述上升到了理论解释层面。该模型不仅识别了影响DIP亏损的三个关键层面，更重要的是阐明了它们之间的动态关系。结果表明，单纯强调医院内部的成本控制（内部管理）而缺乏有效的内部激励（激励驱动），政策难以落地；而即便医院内部管理完善、激励到位，如果外部医保支付标准不合理、对新技术补偿不足（外部协调缺位），医院仍可能陷入“做得越好、亏得越多”的困境，从而产生缩短住院日、减少必要服务等“负向调节”行为。因此，模型强调整体性与协同性，为解决DIP亏损问题提供了一个系统性的视角。所有前期编码阶段得到的具体问题（如耗材管理、临床路径、绩效考核、特病单议等），都可以在这个“内部控制-激励机制-政策支持”的三维模型中找到其位置和作用路径。
四、 研究的结论、意义与价值
本研究基于扎实的质性数据分析，得出以下核心结论：公立医院DIP病组亏损是医院内部管理机制、内部激励制度与外部医保政策环境三者共同作用的结果。因此，优化策略也必须从这三个维度协同推进。
其科学价值在于：首先，理论贡献。研究成功运用扎根理论这一质性研究方法，在中国DIP支付改革的特定情境下，构建了一个关于“公立医院DIP亏损病组优化机制”的本土化理论模型。该模型丰富了医保支付方式改革背景下医院适应性行为与策略研究的理论工具，为后续的定量研究和政策分析提供了可检验的概念框架。其次，方法论示范。研究展示了如何通过系统的访谈、严谨的三级编码和理论饱和度检验，从管理实践者的经验中提炼出具有普遍解释力的管理理论，为卫生管理领域的质性研究提供了良好的范本。
其应用价值与实践意义更为突出：第一，为医院管理者提供了清晰的改进路线图。研究明确指出，医院层面应双管齐下：一是加强内部控制，包括构建多部门协同的DIP管理体系、强化临床路径和诊疗规范、建立精细化的病组成本核算与管控机制（尤其是对高值耗材和药品）；二是重塑激励机制，建立以DIP为导向的绩效考核体系，提高固定薪酬比例以弱化经济诱导，并注重通过职业发展、院内文化等非物质激励满足医务人员高层次需求。第二，为医保政策制定者提供了重要的决策参考。研究强烈呼吁加强“医疗医保协同”，具体建议包括：建立定期会商机制，针对收治复杂重症患者多的医疗机构（如国家区域医疗中心）建立差异化的支付标准或特病单议机制；优化特病单议的申请与审批流程；建立鼓励医疗技术创新的医保补偿机制，避免因成本控制而阻碍新技术的临床应用与推广。
五、 研究的亮点与特色
本研究的亮点主要体现在以下几个方面：1. 研究问题的现实紧迫性与前瞻性：紧扣国家医保支付方式改革的核心与难点——DIP下的医院亏损问题，研究选题具有重要的现实意义和政策参考价值。2. 研究方法的适切性与严谨性：针对“影响因素”这类探索性、过程性问题，采用扎根理论这一质性研究典范方法极为合适。研究过程规范，从抽样、访谈、转录到三级编码、理论饱和检验，步骤清晰、执行严谨，保证了研究结论的信度和效度。3. 理论模型的系统性与启发性：所构建的“内部管理-激励驱动-外部协调”三维模型，突破了就事论事的对策罗列，从系统视角揭示了问题各要素间的关联，为理解和管理DIP支付下的医院运营提供了有力的分析框架。4. 研究对象的深度与代表性：选取对DIP有深度认知的“知情人”进行访谈，而非泛泛的问卷调查，获得了大量一手、深入、情境化的信息，这是量化研究难以替代的。
六、 其他有价值的内容与研究局限
除了核心结论，研究中一些细节发现也颇具价值。例如，研究提及了“马斯洛需求层次理论”在构建医院激励机制中的应用，强调在DIP模式下应更多关注医务人员的尊重和自我实现需求，这为医院人力资源管理提供了新的思路。此外，研究以“经肋间小切口的胸腔镜主动脉瓣置换术”为例，具体说明了新技术因成本高、操作难而难以被DIP政策充分补偿的困境，使论证更加生动具体。
当然，作者也客观指出了本研究的局限性：一是样本的代表性，数据来源于河南省一家三级甲等专科医院（心血管病专科），其结论在综合医院或其他地区医院的普适性有待进一步验证。二是政策的动态性，DIP支付规则本身处于年度调整中，研究结论可能受到政策迭代的影响。因此，作者建议后续研究可结合最新政策，纳入更多类型医院进行拓展和验证，以增强理论模型的适应能力。这些坦诚的局限性与未来展望，也体现了研究的科学态度。