慢性术后疼痛（CPSP）的术前风险模型：基于6项临床预测因素的前瞻性外部验证研究

作者及机构
本研究由Antonio Montes（通讯作者，西班牙巴塞罗那Parc de Salut Mar医院麻醉科疼痛单元）领衔，合作者包括Gisela Roca（Germans Trias i Pujol大学医院麻醉科）、Jordi Cantillo和Sergi Sabate（Parc de Salut Mar医院麻醉科）等，研究团队隶属于GENDOLCAT研究组。论文于2020年11月发表在《PAIN》期刊（Volume 161, Issue 11）。

学术背景
慢性术后疼痛（Chronic Postsurgical Pain, CPSP）是国际疾病分类（ICD-11）定义的临床问题，指术后持续3个月以上的疼痛。其发病率因手术类型差异显著（如疝修补术5%-63%，开胸术5%-65%），且与阿片类药物滥用、患者功能障碍等公共卫生问题密切相关。尽管遗传易感性曾被探索，但前期研究发现90个单核苷酸多态性（SNPs）均未显著关联CPSP风险。因此，研究团队转向临床变量，旨在开发并验证一种仅基于术前因素的CPSP风险预测模型，以指导临床风险分层和预防策略。

研究流程
1. 模型开发阶段
- 队列构建：基于2929例患者的前瞻性队列（2010-2012年），涵盖腹股沟疝修补术、经腹/经阴道子宫切除术、开胸术四种手术类型。
- 预测因子筛选：通过多变量分析确定6项独立预测因素：手术类型、年轻年龄（18-50岁）、SF-12生理健康评分低（≤33.5）、SF-12心理健康评分低（≤44.8）、手术区域术前疼痛（VNRS评分>3）、其他部位术前疼痛（VNRS评分>3）。
- 模型构建：采用广义线性混合模型计算个体风险评分，C-statistic为0.73（95% CI: 0.71-0.75）。

1. 外部验证阶段
   
   • 队列设计：前瞻性多中心研究（2017-2019年），纳入17家西班牙医院的1225例患者（最终分析1088例），手术类型与开发阶段一致。
     
   • 数据收集：
     
     • 术前评估：SF-12量表（生理/心理健康）、医院焦虑抑郁量表（HADS）、术前疼痛评分（VNRS）、美国麻醉医师协会（ASA）分级等。
       
     • 术后随访：术后3个月电话筛查疼痛，4个月通过疼痛专家体格检查确认CPSP（依据IASP 2016标准）。
       
   • 统计分析：
     
     • 判别力：计算C-statistic（AUC-ROC）。
       
     • 校准度：Hosmer-Lemeshow检验、校准斜率（slope b）和截距（intercept）。
       
     • 临床效用：敏感性、特异性、阳性/阴性似然比（LR）等，以Youden指数确定风险截断值（0.20）。
       

主要结果
1. 模型性能
- 判别力：全队列C-statistic为0.69（95% CI: 0.65-0.73），历史中心与新中心亚组分别为0.69和0.68，表明模型具有时空可移植性。
- 校准度：校准斜率接近1（全队列0.87），截距接近0（全队列-0.08），Hosmer-Lemeshow检验无显著差异（p>0.05）。
- 临床指标：风险截断值0.20时，敏感性58.9%、特异性68.4%，阳性预测值32.6%，阴性预测值86.5%。

1. 预测因子权重
   
   • 手术类型：开胸术风险最高（OR=6.5），其次为经腹子宫切除术（OR=1.6）。
     
   • 年龄：18-50岁患者风险显著高于>64岁（OR=3.1）。
     
   • 术前疼痛：手术区域或其他部位疼痛（VNRS>3）分别增加1.5倍和1.4倍风险。
     

结论与价值
1. 科学意义
- 首次通过多中心外部验证证实，基于6项术前临床变量的模型可稳定预测CPSP风险（判别力约70%），无需依赖遗传或术中数据。
- 模型校准性能优异，适用于不同地域和时间的患者群体，为临床决策提供可靠工具。

1. 应用价值
   
   • 临床实践：帮助外科/麻醉医生术前识别高风险患者，提前规划镇痛策略（如最小化创伤技术、认知行为干预）。
     
   • 研究设计：支持临床试验的患者分层，避免对低风险人群过度干预。
     

研究亮点
1. 方法创新：首次将SF-12生理/心理健康评分纳入CPSP预测模型，强调身心状态对疼痛慢性化的影响。
2. 严格验证：通过历史中心与新中心亚组分析，双重验证模型的时空普适性。
3. 临床导向：纯术前预测模型便于早期干预，区别于依赖术后疼痛评分的现有工具（如Althaus模型）。

局限性
1. 未纳入“灾难化思维”（catastrophizing）等心理变量，后续研究需进一步整合。
2. 手术类型限于四种，需扩展至其他术式（如乳腺切除术）。
3. 疝修补术和开胸术队列仅含男性，可能限制模型在女性患者中的应用。

展望
未来可结合基因组学与动态术后疼痛监测，开发更精准的预测工具。本研究为CPSP风险管理的标准化迈出关键一步。