学术研究报告：静脉溶栓对抽吸取栓疗效的影响——IMPERATIVE试验亚组分析

一、 研究团队与发表信息

本研究由来自美国多家顶尖医疗机构的神经介入专家团队共同完成。通讯作者为Maxim Mokin（南佛罗里达大学医学院坦帕总医院神经外科）。研究团队包括Reade Andrew De Leacy（西奈山伊坎医学院）、William Mack（南加州大学凯克医学院）、Raul G Nogueira（匹兹堡大学医学中心卒中研究所）等共计29位作者，代表了美国神经介入领域的广泛合作。该研究作为原创性研究（Original Research）于2026年发表在《Journal of NeuroInterventional Surgery》（J Neurointervent Surg）期刊上，论文标题为《Impact of intravenous thrombolysis on aspiration thrombectomy outcomes: an IMPERATIVE trial subgroup analysis》。

二、 学术背景与研究目的

本研究聚焦于急性缺血性卒中（Acute Ischemic Stroke, AIS）治疗领域，具体针对大血管闭塞（Large Vessel Occlusion, LVO）的治疗策略。目前，血管内机械取栓（Endovascular Thrombectomy, EVT）是治疗LVO所致AIS的金标准。然而，在实施取栓前是否应常规给予静脉溶栓（Intravenous Thrombolysis, IVT，即“桥接治疗”），还是直接进行取栓（“直接取栓”），一直是神经介入领域争论的核心问题之一。既往多项随机对照试验（RCTs）主要比较了桥接治疗与直接取栓的总体效果，但这些试验中使用的取栓技术多以支架取栓器（Stent Retriever）作为一线首选或主要器械。

近年来，抽吸取栓（Aspiration Thrombectomy，常指ADAPT技术）作为一线取栓策略的应用日益广泛，其技术原理与支架取栓存在差异。然而，静脉溶栓对一线抽吸取栓的疗效和安全性有何具体影响，此前尚不明确。有来自COMPASS试验的回顾性分析提示，静脉溶栓可能对抽吸取栓的最终再通率产生负面影响，但这并非来自前瞻性、专门设计的试验数据。

因此，本研究旨在利用前瞻性、多中心的IMPERATIVE试验数据集，专门评估在接受一线抽吸取栓（使用Zoom系统）的患者中，预先给予静脉溶栓对手术过程、技术成功率和临床结局的影响。研究目标是比较“抽吸取栓+静脉溶栓”联合治疗组与“单纯抽吸取栓”组在多个关键指标上的差异，从而为临床实践中是否应在抽吸取栓前常规使用静脉溶栓提供高级别证据。

三、 研究设计与详细流程

本研究是一项对前瞻性、单臂、多中心临床试验（IMPERATIVE试验）数据进行的预设亚组分析。

1. 研究对象与分组：

   • 总队列：IMPERATIVE试验共纳入328名符合条件的大血管闭塞性卒中患者，其中260名患者最终接受了使用Zoom系统的一线抽吸取栓治疗，构成本次分析的改良意向治疗（modified Intent-to-Treat, mITT）人群。
   • 亚组划分：根据患者在介入治疗前是否接受静脉溶栓，将这260名患者分为两组：
     • 联合治疗组：125名患者（48%），在接受抽吸取栓前接受了静脉溶栓（阿替普酶或替奈普酶）。
     • 单纯抽吸取栓组：135名患者（52%），未接受静脉溶栓。
   • 入组标准：患者年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，Alberta卒中项目早期CT评分（ASPECTS）≥6分，发病或最后已知正常时间至股动脉穿刺时间在8小时以内，且闭塞血管位于颅内颈内动脉、大脑中动脉M1或M2段、基底动脉或椎动脉。

2. 干预措施：

   • 所有患者均使用Zoom再灌注系统（Imperative Care公司）进行一线抽吸取栓。核心器械包括一种新型的0.088英寸大口径抽吸导管。根据研究方案，该0.088英寸导管必须在所有手术中使用。在92%的病例中，操作者采用双导管同轴技术（将内层Zoom导管缓慢撤入外层0.088英寸导管的同时，对两根导管同时施加负压抽吸）。
   • 静脉溶栓的应用严格遵循美国心脏协会（AHA）指南或各参与中心的更严格标准。

3. 数据收集与评估：

   • 主要疗效终点：由独立的核心实验室裁定，在使用研究装置（Zoom系统）进行≤3次取栓尝试后，达到改良脑梗死溶栓分级（modified Thrombolysis in Cerebral Infarction, mTICI）≥2b级的成功率。
   • 主要安全性终点：症状性颅内出血（sICH）的发生率，同样由核心实验室和独立安全委员会根据ECASS III标准进行裁定。
   • 次要终点：包括首次通过即实现mTICI ≥2b/≥2c/3级的比例、最终使用所有器械达到的mTICI ≥2b/≥2c级比例、需要使用补救器械（如支架取栓器）的比例、手术时间指标（如穿刺至再通时间）、以及90天时的功能独立性（改良Rankin量表[mRS]评分0-2分）。
   • 额外分析：为确保两组患者具有可比性（避免因超时间窗而无法溶栓的患者影响结果），研究者还专门对发病至到院时间在2.5小时内的患者亚组进行了重复分析。

4. 统计分析方法：

   • 使用Minitab统计软件进行分析。连续变量以中位数（四分位距）表示，分类变量以百分比（计数）表示。
   • 组间比较采用Mann-Whitney U检验（连续变量）和Fisher精确检验（分类变量）。
   • 采用单变量和多变量有序逻辑回归分析，以确定良好临床结局（mRS 0-2）或仅使用Zoom系统实现成功再通的可能性是否与静脉溶栓使用或基线特征相关。
   • 显著性水平设定为P<0.05。所有分析均基于现有数据，未对缺失值进行填补。

四、 主要研究结果

1. 基线特征：联合治疗组患者更年轻（中位年龄66岁 vs. 73岁，P=0.004），且合并症负担更轻，特别是房颤（25% vs. 54%, P<0.001）和高脂血症（44% vs. 57%, P=0.047）的比例更低。这反映了临床实践中，高龄和特定合并症（如抗凝药使用）是静脉溶栓的常见禁忌症。

2. 手术过程与再通效果：

   • 手术时间：单纯抽吸取栓组从股动脉穿刺到实现mTICI ≥2b级再通的时间显著更短（18分钟 vs. 22分钟，P=0.022）。达到mTICI ≥2c级（19分钟 vs. 25分钟，P=0.002）以及完成手术的总时间（21分钟 vs. 26分钟，P=0.007）也更短。
   • 再通成功率：单纯抽吸取栓组仅使用Zoom系统达到mTICI ≥2b级的成功率显著高于联合治疗组（92% vs. 81%, P=0.016）。虽然仅使用Zoom系统达到mTICI ≥2c级的比例（62% vs. 55%）以及使用所有器械后的最终再通率（mTICI ≥2b: 93% vs. 90%）在数值上占优，但差异未达统计学显著性。
   • 补救器械使用：单纯抽吸取栓组需要额外使用补救器械（如支架取栓器）来达成mTICI ≥2b级的比例显著更低（2% vs. 10%, P=0.008）。
   • 血栓迁移：在基线影像（CTA/MRA）与术中造影（DSA）的配对分析中，联合治疗组观察到血栓向远端迁移的比例显著更高（17% vs. 6.8%, P=0.025），最常见的是M1段血栓迁移至M2段。

3. 临床与安全结局：

   • 功能结局：90天功能独立（mRS 0-2）的比例在单纯抽吸取栓组为50%，在联合治疗组为59%，两者无统计学显著差异（P=0.16）。多变量有序回归分析显示，静脉溶栓的使用与良好临床结局无显著相关性（P=0.469）。影响90天功能预后的独立预测因素是基线NIHSS评分、卒中前mRS评分和高脂血症。
   • 安全性：两组在症状性颅内出血（1% vs. 3%, P=0.20）、任何颅内出血（18% vs. 23%, P=0.27）、新区域栓塞（0% vs. 2%, P=0.24）以及90天全因死亡率（13% vs. 13%）方面均无显著差异。

4. 亚组分析（发病2.5小时内到院患者）：在此更同质的亚组中，基线特征的差异更为明显（单纯取栓组年龄更大、合并症更多）。然而，两组间仅使用Zoom系统达到mTICI ≥2b的成功率（88% vs. 82%）、补救器械使用率（3% vs. 9%）以及功能独立性比例（48% vs. 60%）的差异均未达到统计学显著性。在调整了基线特征（包括更高的基线mRS评分）后，静脉溶栓与良好临床结局仍无显著关联。

5. 静脉溶栓的潜在益处：研究也指出，在最初同意入组的328名患者中，有10名（3%）患者在接受了静脉溶栓后，在进行血管造影时发现血栓完全溶解或迁移至远端更小血管，从而避免了取栓手术。这提示静脉溶栓本身对一部分患者有直接再通效果。

五、 研究结论与意义

本研究得出结论：与静脉溶栓联合抽吸取栓相比，单纯抽吸取栓可能获得更高的器械相关再通成功率，并减少对补救器械的需求。然而，这种技术上的优势并未转化为90天临床功能结局的显著差异。 两组患者在安全性方面表现相似。

该研究的科学价值在于，它首次在前瞻性试验数据的框架下，专门针对一线抽吸取栓这一日益普及的技术，系统评估了静脉溶栓的附加影响。研究结果挑战了“桥接治疗必然优于直接取栓”的潜在假设，特别是在抽吸取栓的语境下。它揭示了静脉溶栓可能通过导致血栓软化、碎裂或向远端迁移，从而增加单纯抽吸取栓的技术难度，表现为更低的首次器械再通率和更高的补救器械使用率。

其临床应用价值在于，为临床医生在选择LVO卒中患者的急性期治疗方案时提供了重要的决策参考。研究提示，对于计划采用一线抽吸取栓策略的患者，尤其是那些存在静脉溶栓相对禁忌症（如高龄、服用抗凝药）的患者，直接取栓可能是一个合理且有效的选择。这支持了当前临床实践中个体化治疗决策的趋势。

六、 研究亮点

1. 问题新颖且具临床迫切性：聚焦于“静脉溶栓对一线抽吸取栓疗效的影响”这一尚未被大型RCT解答的具体问题，填补了现有证据的空白。
2. 数据质量高：基于前瞻性、多中心、器械豁免临床试验（IDE）的数据，所有影像和临床结局均经过独立核心实验室裁定，确保了结果的可靠性和客观性。
3. 技术代表性强：研究所用的Zoom系统代表了当前抽吸取栓的最新技术进展（如超大管腔0.088英寸导管、双导管同步抽吸技术），使研究结论对现代临床实践具有高度的外部有效性和参考价值。
4. 分析严谨深入：不仅进行了主要分析，还针对发病早期（<2.5小时）的患者进行了亚组分析，以控制时间窗带来的混杂因素，并使用了多变量回归模型来校正基线不平衡。
5. 揭示了“技术效率”与“临床结局”的分离：研究明确显示，静脉溶栓可能对抽吸取栓的技术操作过程产生负面影响（更长的操作时间、更低的器械成功率），但这种影响并未最终损害患者的长期功能恢复。这提示评估卒中治疗技术时，需综合考虑操作效率与最终临床获益。

七、 其他有价值的内容与局限性

研究在讨论部分指出了几个重要观点和局限性： * 对功能评估工具的思考：作者提出，常用的mRS量表可能存在“天花板效应”和粒度不足的问题，可能无法敏感捕捉到因静脉溶栓导致的再通延迟或不全所带来的细微功能差异。建议未来研究可采用更精细的评估工具（如COSMOS评分）。 * 呼吁随机对照试验：鉴于本研究为观察性亚组分析，存在固有的选择偏倚（如联合治疗组患者更年轻、更健康），作者明确呼吁未来应开展专门针对“静脉溶栓+抽吸取栓”与“单纯抽吸取栓”的随机对照试验，以提供最高级别的证据。 * 研究局限性：包括样本量不足以比较阿替普酶与替奈普酶的不同效果、缺乏关于血栓影像特征（如长度、渗透性）的数据以深入分析溶栓反应异质性、以及未能量化那些因静脉溶栓后症状迅速改善而根本未进入取栓流程的患者比例。 * 对临床实践的启示：研究结果支持了在抽吸取栓时代，关于静脉溶栓作用的“临床均衡”状态。对于适合两种治疗的患者，选择需要权衡静脉溶栓可能带来的早期再通机会与可能增加抽吸取栓技术复杂性的风险。未来的研究需要进一步探索哪些患者亚组（基于影像、血栓特征等）更能从桥接治疗或直接取栓中获益。